Systematisk oversikt
Misoprostol ved igangsetting av fødsel
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Hovedfunnene i denne kunnskapsoppsummeringen var at oral og vaginal administrasjon av misoprostol var minst like effektiv som dinoproston i å indusere fødsel innen 24 timer. Det kan forekomme flere bivirkninger slik som overstimulering av livmoren både med og uten endring i fosterets hjertefrekvens.
Last ned
Hovedbudskap
Bakgrunn
Det fødes ca 55 000 barn i Norge hvert år. For noen er det nødvendig med kunstig igangsetting av fødsel. Ved medikamentell igangsetting brukes misoprostol og dinoproston både ved modning av livmorhalsen og ved igangsetting av fødsel, mens oxytocin bare brukes som fødselsinduksjonsmiddel der livmor er vurdert som moden. Statens helsetilsyn har bedt Kunnskapssenteret om en systematisk kunnskapsoppsummering av effekt og sikkerhet ved bruk av misoprostol til igangsetting av fødsel.
Metode
Arbeidet ble utført som en oppsummering av systematiske oversikter. Vi søkte etter systematiske oversikter i følgende databaser: The Cochrane Library, CRD, Ovid Medline og Embase. Alle inkluderte systematiske oversikter ble kritisk vurdert med hensyn til kvalitet, samt at det ble utført en vurdering av dokumentasjonsgrunnlaget for enkelte utfall/endepunkter.
Det er i tillegg utført en vurdering av juridiske aspekter knyttet til bruk av misoprostol til induksjon av fødsel.
Resultater
Vi inkluderte fem systematiske oversikter som oppfylte inklusjonskriteriene. I de systematiske oversiktene var misoprostol gitt vaginalt, oralt, sublingvalt og buccalt. Misoprostol ble benyttet i ulike doser og doseintervaller fra studie til studie.
Hovedfunnene i denne kunnskapsoppsummeringen var at oral og vaginal administrasjon av misoprostol var minst like effektiv som dinoproston i å indusere fødsel innen 24 timer. Det kan forekomme flere bivirkninger slik som overstimulering av livmoren både med og uten endring i fosterets hjertefrekvens.
Konklusjon
Det kan se ut som sikkerhet i noe større grad enn effekt varierte med dose misoprostol som ble gitt. For sublingval og buccal administrasjon er datagrunnlaget så lite at vi ikke sikkert kan trekke konklusjoner om effekt og sikkerhet.
Sammendrag
Bakgrunn
Denne rapporten er en bestilling fra Statens helsetilsyn som har bedt Kunnskapssenteret om en systematisk kunnskapsoppsummering av effekt og sikkerhet ved bruk av misoprostol til igangsetting av fødsel.
Det fødes ca 55 000 barn i Norge hvert år. Omtrent 85 % er vaginale fødsler og av disse er det 10-15 % som blir igangsatt (indusert) med ulike medikamentelle og ikke-medikamentelle metoder, enten alene eller i kombinasjon. Ved medikamentell igangsetting brukes misoprostol og dinoproston både ved modning av livmorhalsen og ved igangsetting av fødsel, mens oxytocin bare brukes som fødselsinduksjonsmiddel der livmorhalsen er vurdert som moden.
Av legemidlene som benyttes er det bare dinoproston som har markedsførings-tillatelse i Norge for induksjon av fødsel og da bare i styrke og formulering til lokal bruk (applikasjon i livmorhalsen). Øvrige medikamenter (misoprostol, andre varianter av dinoproston og oxytocin) rekvireres enten til bruk på godkjenningsfritak, eller brukes utenom godkjent indikasjon.
Rapporten omhandler kunstig igangsetting av fødsel ved hjelp av misoprostol i ulike administrasjonsformer og i sammenlikning med dinoproston, nær termin og av levende foster.
Metode
Arbeidet ble utført som en oppsummering av systematiske oversikter. Systematiske oversikter er kunnskapsoppsummeringer hvor det er gjort brede og systematiske søk for å identifisere all relevant vitenskapelig litteratur innen et område.
Vi søkte etter systematiske oversikter i følgende databaser: The Cochrane Library, CRD, Ovid Medline og Embase. To personer ved Kunnskapssenteret gjennomgikk uavhengig av hverandre alle titler, sammendrag og senere mulig relevante artikler i fulltekst for vurdering opp mot inklusjons- og eksklusjonskriteriene. Deretter vurderte de uavhengig av hverandre alle inkluderte systematiske oversikter kritisk med hensyn til kvalitet ved hjelp av sjekkliste for kvalitetsvurdering. Studiekvaliteten ble definert som høy, middels eller lav.
I tillegg til å gjøre en totalvurdering av kvalitet for hver systematisk oversikt er det utført en vurdering av dokumentasjonsgrunnlaget for enkelte utfall/endepunkter. Dette har vi gjort ved hjelp av GRADE (Grades of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).
Vi har også innarbeidet et kapittel om juridiske aspekter vedrørende bruk av legemidler utenom godkjent indikasjon.
Resultater
Vi fant 419 unike titler i søket etter systematiske oversikter (SR). Basert på tittel og/eller sammendrag vurderte vi 26 titler som mulig relevante. De ble bestilt i fulltekst og videre vurdert for relevans og for kvalitet. Vi endte med fem systematiske oversikter som oppfylte inklusjonskriteriene. De var av høy og middels kvalitet.
I de systematiske oversiktene var misoprostol gitt vaginalt, oralt, sublingvalt og buccalt. Misoprostol var benyttet i ulike doser og doseintervaller fra studie til studie.
Resultatene indikerte at bruk av misoprostol på flere effektmål, som vaginal nedkomst innen 24 timer, modning av livmorhals og tilleggsbehov for oxytocin, viste seg å være minst like effektiv som bruk av dinoproston. Resultatene var imidlertid avhengig av administrasjonsform og dosering. Enkelte bivirkninger forekom hyppigere ved bruk av misoprostol, og da spesielt uterin hyperstimulering uten og med endring i fosterets hjertefrekvens. Av de mest alvorlige bivirkninger slik som innleggelse på nyfødt intensiv avdeling var det ingen signifikant forskjell, mens det for uterusruptur var umulig å konkludere på grunn av få tilfeller rapportert i studiene.
For norsk praksis er trolig vaginale sammenlikninger mest relevant. For vaginal misoprostol sammenliknet med vaginal dinoproston kom misoprostol best ut for ikke vaginal nedkomst innen 24 timer (RR 0,80 (0,73-0,87)), behov for oxytocin tillegg/økning (RR 0,64 (0,56-0,73)) og livmorhals uendret eller ugunstig etter 12-24 timer (RR 0,52 (0,27-0,98)) mens dinoproston kom best ut for uterin hyper-stimulering uten endringer i fosterets hjertefrekvens (RR 2,93 (2,04-4,2)), uterin hyperstimulering med endringer i fosterets hjertefrekvens (RR 2,32 (1,62-3,32)), og misfarget fostervann (RR 1,45 (1,05-2,0)). For sammenlikningen av vaginal misoprostol med intracervical dinoproston var resultatene tilsvarende.
Den juridiske vurderingen belyser bl.a. informasjonsplikten overfor pasient, legemiddelansvaret og pasientskadeerstatningen. Den drøfter i tillegg hvem som har ansvar for skade ved bruk av legemiddel utenfor godkjent indikasjonsområde.
Diskusjon
Datagrunnlaget for vurdering av effekt og sikkerhet var overraskende stort med tanke på at misoprostol til induksjon av fødsel ikke er den indikasjon legemiddelet er markedsført til.
I rapporten oppsummerer vi systematiske oversikter. Det er begrensinger til denne måten å løse problemstillinger på. En mulig svakhet er at dersom det er mangler ved de foreliggende oversikter, enten ved at viktige studier ikke er kommet med eller ved at studier som ikke er fullverdige inngår, vil man dra med seg disse manglene videre. Bruk at systematiske oversikter gir også begrensninger i hvilke utfall det er mulig å rapportere, da man er prisgitt forfatternes valg og ikke ser alle mulighetene som eventuelt foreligger i originalartiklene. I tillegg tar det vanligvis flere måneder fra det blir utført et søk etter litteratur til den endelige systematiske oversikten foreligger. Vi har avstått fra å gjøre et oppdateringssøk etter nyere randomiserte kontrollerte studier for å se om ny kunnskap vil endre konklusjonene i de systematiske oversiktene. Dette er selvsagt en begrensning.
De inkluderte systematiske oversiktene har basert seg på randomiserte kontrollerte studier. Totalt har studier med misoprostol inkludert om lag 20 000 kvinner. Basert på dette er det sannsynlig at misoprostol har vært studert i stort nok antall kvinner til å vise effekt og til å undersøke sikkerhet knyttet til bivirkninger som opptrer relativt hyppig, slik som uterin hyperstimulering. Derimot er antall kvinner på langt nær stort nok til å ha oppdaget forskjeller knyttet til sjeldne bivirkninger, slik som uterusruptur.
For fødende kvinner og deres familie er det trolig av interesse at de på lik linje med all annen behandling kan ha krav på erstatning dersom skade oppstår som følge av bruk av misoprostol til induksjon av fødsel. Forutsetningen er at det er tilstrekkelig årsakssammenheng mellom bruken av misoprostol og skaden, samt at skaden forårsaker et erstatningsberettiget tap.
Konklusjon
Hovedfunnene i denne kunnskapsoppsummeringen var at
- oral og vaginal administrasjon av misoprostol var minst like effektiv som dinoproston i å indusere fødsel innen 24 timer, men at det kan forekomme flere bivirkninger
- det kan se ut som sikkerhet i større grad enn effekt varierer med dose misoprostol som er gitt
- for sublingval og buccal administrasjon er datagrunnlaget så lite at vi ikke sikkert kan trekke konklusjoner om effekt og sikkerhet