Systematisk oversikt
Medikamentell vedlikeholdsbehandling av gravide med opioidavhengighet
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Vi har sett på hvilke behandlingseffekter medikamentell vedlikeholdsbehandling med metadon og buprenorfin gir ved bruk gjennom svangerskap, sammenlignet med annen eller ingen behandling.
Hovedbudskap
Bakgrunn:
Denne rapporten ble bestilt av Helsedirektoratet og vil inngå som en del av kunnskapsgrunnlaget for å besvare hvorvidt og hvordan gravide kvinner med opioidavhengighet bør vedlikeholdsbehandles med opioid-agonistene metadon eller buprenorfin. Vi har sett på hvilke behandlingseffekter medikamentell vedlikeholdsbehandling med metadon og buprenorfin gir ved bruk gjennom svangerskap, sammenlignet med annen eller ingen behandling.
Problemstillinger :
Hva er effekten av:
- ulik dosering av metadon under svangerskapet på mor og barn?
- standard metadonbehandling sammenlignet med kombinasjonsbehandling (metadonbehandling pluss psykososiale tiltak) på mor og barn?
- metadonbehandling sammenlignet med annen medikamentell behandling på mor og barn?
- metadonbehandling sammenlignet med ingen medikamentell behandling på mor og barn?
Metode : Vi søkte systematisk etter litteratur i internasjonale forskningsdatabaser, og valgte ut studier som oppfylte våre predefinerte inklusjonskriterier. Studiene ble gruppert og analysert etter de fire spørsmålene. Vi vurderte deretter den metodiske kvaliteten, trakk ut data, analyserte, og oppsummerte resultatene.
Resultater : Vi inkluderte 30 studier: Fire randomiserte kontrollerte studier, en ikke-randomisert klinisk kontrollert studie og 25 kohortstudier. De fleste studiene hadde middels til lav metodekvalitet. Kvaliteten av dokumentasjonen for utfallene var enten svært lav eller lav vurdert etter GRADE systemet. Det betyr at vi ikke kan trekke sikre konklusjoner om effekten av medikamentell vedlikeholdsbehandling for gravide med opiatavhengighet.
Konklusjon : Det er vanskelig å finne et solid empirisk grunnlag for sikre konklusjoner på problemstillingene i denne kunnskapsoppsummeringen. Hvordan vedlikeholdsbehandlingen best skal gjennomføres må bli gjenstand for flere studier av høy kvalitet før sikre konklusjoner kan trekkes.
Sammendrag
Bakgrunn
Vedlikeholdsbehandling med opioidagonistene metadon eller buprenorfin er den mest utbredte behandlingen for opioidavhengighet internasjonalt (1). Fagfolk i flere land anbefaler legemiddelassistert (medikamentell) rehabilitering (i Norge forkortet LAR), også for gravide kvinner med opioidavhengighet (2;3). Medikamentell vedlikeholdsbehandling innebærer at kvinnen bruker opioider gjennom hele eller deler av svangerskapet, og at barnet kan få abstinenssymptomer etter fødselen. Slik behandling kan også føre til at barnets fødselsvekt vil være mindre enn gjennomsnittet for nyfødte. Mulige langtidsvirkninger kan være utviklings- og atferdsproblemer. Mulige fordeler ved LAR for gravide kvinner med opioidavhengighet er at hun på et tidlig stadium i svangerskapet kan stabiliseres og inngå et samarbeid både om sin egen og barnets velferd. En slik stabilisering kan være vanskeligere å oppnå uten LAR. Norsk praksis for håndtering av gravide kvinner som bruker illegale opioider er hovedsakelig avvenning og ikke-medikamentelle tiltak. Det er uenighet i det kliniske miljøet om hvilket behandlingsalternativ som er det beste for mor og barn. Denne rapporten vil være en del av grunnlaget for å kunne besvare spørsmålet om hvorvidt og hvordan gravide kvinner med opioidavhengighet bør vedlikeholdsbehandles med opioidagonistene metadon eller buprenorfin.
Vi stilte følgende hovedspørsmål:
- Hva er effekten av ulike doseringsmengder av metadon under svangerskapet på mor og barn?
- Hva er effekten av standard metadonbehandling versus kombinasjonsbehandling (metadonbehandling pluss psykososiale tiltak) på mor og barn?
- Hva er effekten av metadonbehandling versus annen medikamentell behandling (buprenorfin / langtidsvirkende morfin / naltreksonimplantat) på mor og barn?
- Hva er effekten av metadonbehandling versus ingen medikamentell behandling på mor og barn?
Oppsummert var prosjektets hovedmål å undersøke behandlingseffekter og skadevirkninger på mor og barn av metadon- og buprenorfinmedisinering under svangerskap, sammenlignet med annen eller ingen behandling.
Mandat
Daværende Sosial- og helsedirektoratet (nå Helsedirektoratet), Avdeling Rusmidler, bestilte i 2006 en kunnskapsoppsummering av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om effektene av medikamentell vedlikeholdsbehandling av gravide opioidavhengige kvinner. Bakgrunnen for bestillingen var at Helse- og omsorgsdepartementet ba Helsedirektoratet om å utarbeide en veileder for behandling av gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Denne kunnskapsoppsummeringen er utarbeidet for å støtte arbeidet med en slik veileder.
Metode
I juni 2007 søkte vi etter relevant litteratur i følgende databaser: The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), OVID MEDLINE, OVID EMBASE, OVID PsycINFO, og OVID CINAHL. Vi søkte etter studier med følgende studiedesign: Randomiserte kontrollerte studier, ikke-randomiserte effektvurderinger og kontrollerte observasjonsstudier (kasus-kontroll og kohortstudier). I tillegg gikk vi gjennom relevante systematiske oversikter for å identifisere enkeltstudier som vi kunne ha gått glipp av.
To prosjektmedarbeidere gjorde uavhengige vurderinger av studier for inklusjon og av de inkluderte studienes metodiske kvalitet. Til dette brukte vi et inklusjonsskjema og sjekklister. Vi oppsummerte studiene i tekst, tabeller samt meta-analyser der det var mulig.
Vi identifiserte 1104 artikler og etter å ha vurdert titler, sammendrag og artikler i fulltekst fant vi 30 artikler som oppfylte inklusjonskriteriene. Det var fire randomisert kontrollerte studier (RCT), en klinisk kontrollert studie (CCT) og 25 kohortstudier. Artiklene ble vurdert i fire hovedgrupper: Sammenligning av ulike doser metadon; Standard metadonbehandling versus kombinasjonsbehandling; Metadonbehandling versus buprenorfinbehandling og langtidsvirkende morfinbehandling og naltreksonimplantat behandling; Metadonbehandling versus ingen vedlikeholdsbehandling.
Resultater
Tre kohortstudier så på effekt av ulike doser metadon, men disse studiene var for ulike og resultatene for mangelfullt rapportert til at de kunne vurderes samlet i en meta-analyse. Ingen av studiene rapporterte effekt på svangerskapskontroll, hodeomkrets, atferd, kognitiv og motorisk utvikling eller omsorg som utfall. I studien som sammenlignet under og over 100 mg metadondose, som er aktuelt for norske forhold, var det ingen signifikante forskjeller mellom gruppene hva gjelder neonatalt abstinens syndrom (NAS), gestasjonsalder eller fødselsvekt.
To studier (en RCT og en CCT) sammenlignet standard metadonbehandling versus kombinasjonsbehandling. Kombinasjonsbehandling omfattet standard metadonbehandling pluss terapi, svangerskapskontroller og andre psykososiale tiltak. Forskningsgrunnlaget var lite og vi kunne ikke utføre meta-analyser. Resultatene i de enkelte studiene antydet at kvinner som mottar kombinasjonsbehandling møter opp på flere svangerskapskontroller, men kvaliteten på dokumentasjonsgrunnlaget var veldig lav, slik at vi ikke kan trekke sikre konklusjoner.
Totalt syv inkluderte studier (to RCT og fem kohortstudier) sammenlignet metadonbehandling med buprenorfinbehandling . Flere studier indikerte lavere forekomst av NAS hos barn av mødre som mottok buprenorfinbehandling, men meta-analysen viste ingen signifikant forskjell. Derimot viste meta-analysen at signifikant flere mødre i buprenorfingruppen ble utskrevet med barnet og / eller hadde omsorg for barnet etter 36 måneder. Fire studier (en RCT og tre kohortstudier) sammenlignet metadonbehandling med langtidsvirkende morfinbehandling. Samlet viste meta-analysen av to observasjonsstudier økt forekomst av NAS ved bruk av morfin sammenlignet med metadonbehandling. Forøvrig var det ingen andre signifikante forskjeller mellom gruppene og resultatene varierte mellom å være i favør av morfin til å være i favør av metadon. Det må fremheves at resultatene er usikre fordi kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene var veldig lav.
Vi inkluderte 15 kohortstudier som sammenlignet effekt av metadonbehandling med ingen medikamentell behandling . Mange utfallsmål av interesse i denne kunnskapsoppsummeringen var ikke inkludert, men vi fant resultater for mortalitet, retensjon, premature fødsler, NAS, fødselsvekt, gestasjonsalder og omsorg. Meta-analysene viste at kvinner som fikk metadonbehandling gikk til signifikant flere svangerskapskontroller og oftere beholdt omsorgen for barnet enn opioidavhengige gravide uten medikamentell vedlikeholdsbehandling. Meta-analysene av fødselsvekt og gestasjonsalder viste at gjennomsnittlig vekt og gestasjonsalder var høyere i gruppen som fikk metadonbehandling. Samtidig viste analysene høyere forekomst av NAS hos nyfødte av mødre på metadonbehandling sammenlignet med gruppen som ikke mottok medikamentell behandling. Det var også nødvendig med lengre behandlingstid for NAS i denne gruppen. Meta-analysene viste derimot ingen signifikante forskjeller mellom gruppene med hensyn til mortalitet og premature fødsler. Kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene var også veldig lav, derfor er resultatene så usikre at det ikke er mulig å trekke noen konklusjoner.
Konklusjon
På tvers av de 30 inkluderte artiklene var det stor variasjon i hvilke utfallsmål som var studert og også hvordan resultatene var rapportert. Den store variasjonen og mangel på oppfølgingsstudier gjorde at det var vanskelig å oppdrive et empirisk grunnlag for solide konklusjoner på hovedproblemstillingene. Kunnskapsgrunnlaget er for lite og for mangelfullt til at vi kan trekke konklusjoner med hensyn til metadondosering, omfang på metadonprogram og behandling med metadon i forhold til buprenorfin og morfin. Dokumentasjonen er også av veldig lav kvalitet når det gjelder utfallene ved sammenligningen av metadonbehandling med ingen medikamentell behandling. Resultatene i denne kunnskapsoppsummeringen må derfor betraktes som foreløpige. Fagmiljøene bør gjennomføre og sammenstille studier av høy kvalitet, slik at vi kan få økt kunnskap og bedre beslutningsgrunnlag.