Fullstendig metodevurdering
Kartleggingsverktøy og instrumenter for tidlig avdekking av utviklings-, atferds- og psykososiale vansker hos barn 0-6 år
Metodevurdering
|Oppdatert
Formålet med rapporten er å kartlegge metoder/instrumenter som kan brukes ved helsestasjonen for en systematisk avdekking av barn i alderen 0-6 år med høy risiko for utviklingsavvik.
Sammendrag
Bakgrunn
Barn og unge er en prioritert gruppe i Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2008. Det tas sikte på å tilby barn og unge individuelt tilpasset og lokalt forankret tilbud med lav terskel for henvisning. I regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse heter det at det er behov for å følge opp tilbud om psykososialt forebyggende arbeid i helsestasjonen og i skolehelsetjenesten: Tiltak 37. Arbeid med tidlig intervensjon i helsestasjoner er beskrevet slik: ”Det er behov for å følge opp tilbud om forebyggende psykososialt arbeid, jr. Forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjonen og skolehelsetjenesten § 2-3. Det er behov for kompetanseheving om tidlige intervensjonstiltak i helsestasjonene for å fange opp signaler om omsorgssvikt, mistrivsel og utviklingsavvik. Det er utviklet ulike metoder som nå skal vurderes til implementering og det skal avklares hvordan dette skal følges opp videre.” Denne rapporten er laget på bestilling fra Sosial- og helsedirektoratet, Avdeling for primærhelsetjenester (tidligere Avdeling for forebyggende sosial- og helsetjenester) som ledd i et mer omfattende arbeid i forbindelse med oppfølging av Opptrappingsplanen.
Denne rapporten omtaler helsestasjonens rolle, men de tiltak som beskrives må også sees i sammenheng med det nettverket disse tjenestene utgjør sammen med andre hjelpetjenester og samarbeidet mellom dem. Det gjelder ikke minst spørsmål om omsorgssvikt.
Formål
Formålet med rapporten er å kartlegge metoder/instrumenter som kan brukes ved helsestasjonen for en systematisk avdekking av barn i alderen 0-6 år med høy risiko for utviklingsavvik. Tidlig diagnostisering er i rapporten definert som ”screening”, fordi metodene som er aktuelle skal brukes overfor alle barn uavhengig av om det er reist mistanke eller spørsmål om utviklingsavvik. Rapporten vektlegger metoder som allerede er i bruk i Norge, men også andre relevante metoder er omtalt.
I tillegg til kartleggingsverktøy har vi kort beskrevet prinsipper for målrettet undersøkelse som er den metoden som brukes per i dag ved norske helsestasjoner.
Vi har ikke innhentet manualer for kartleggingsverktøy. Vurderingen av metodene er basert på identifiserte publiserte studier av metodenes egenskaper slik som sensitivitet, spesifisitet, reliabilitet og validitet samt brukervennlighet og egnethet for helsestasjon.
Metoder som brukes for diagnostisering eller gradering av en kjent lidelse samt behandlingstiltak er ikke omtalt i rapporten. Det samme gjelder effekter av tiltak rettet mot barn med kjent risiko for utviklingsavvik, fordi dette ligger utenfor mandatet.
Søkestrategi og arbeidsform
Den medisinske metodevurderingen er gjennomført etter internasjonalt anerkjente prinsipper.
Det er foretatt en systematisk og kritisk gjennomgang av publisert vitenskapelig litteratur basert på systematisk litteratursøk. Søket ble utført i Medline, EMBASE og PsycINFO, samt 6 Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Register of Controlled Trials, DARE, og Cinahl.
Pasientpopulasjon er barn 0-6 år fra en uselektert populasjon.
Vurderingen av abstrakter ble utført hovedsakelig ved Kunnskapssenteret i samarbeid med gruppen. Identifisert litteratur ble fordelt til kritisk vurdering til lesepar i utredningsgruppen.
Beskrivelse av norske forhold er basert på gruppens egne erfaringer og kjennskap til fagfeltet samt kontakter med relevante fagmiljøer.
Resultater Norske forhold
Kartleggingen av norske forhold tyder på at situasjonen er uoversiktlig: det brukes flere ulike metoder og den regionale variasjonen er stor. Kjennskapen til andre metoder enn den som er tatt i bruk i egen region eller helsestasjon er liten og mye tyder på at det er tilfeldigheter som avgjør valg av metode (deltagelse i et forskningsprosjekt, uformelle kontaktnettverk, egeninteresse) Følgende metoder er i bruk ved noen få norske helsestasjoner, de fleste bare i forbindelse med forskningsprosjekter: Parenting Stress Index (PSI), Ages and Stages Questionnaire (ASQ), Tidlig Intervensjonsmetoden (TI-metoden), Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ), Eyberg Child Behaviour Inventory (ECBI), CHAT. Firfotmodellen er en systematisk form for målrettet helseundersøkelse (Garløv, Grøholt og Sommerschild 2001) og ikke screening.
Bare et begrenset antall metoder er validert for skandinaviske forhold.
Kompetansen ved norske helsestasjoner er ulikt fordelt. Noen helsestasjoner har etablert samarbeid med psykolog eller psykiater og kan dermed ta i bruk metoder som krever spesialistkompetanse, mens andre stasjoner må benytte instrumenter som kan administreres av helsesykepleier, lege, fysioterapeut. Utgangspunktet for denne rapporten var at metodene skulle kunne tas i bruk av helsepersonell uten krav til spesialistkompetanse.
Det finnes i dag flere kartleggingsverktøy som er eller er i ferd med å bli oversatt og til dels også normert for norske forhold. De bør etterstrebes at disse metodene blir validert for norske/skandinaviske forhold. Behov for utvikling av nye metoder må vurderes i forhold til dette.
Vurdering av litteratur
Gjennomgangen av publisert litteratur viser et mangelfullt kunnskapsgrunnlag om metoder som kan brukes i tidlig vurdering av utviklingsavvik hos barn i førskolealderen (0-6 år).
Dokumentasjonsgrunnlaget er ikke tilstrekkelig for å foreta en reell vurdering av eksisterende metoder eller en sammenligning mellom metodene.
- Få metoder er validert for ulike populasjoner slik at resultater fra samme test kan sammenlignes på tvers av populasjoner. Sammenligning blir vanskelig fordi det ikke finnes en internasjonalt akseptert metode som kan brukes som ”gullstandard” ved validering av andre metoder, og fordi det fortsatt er få longitudinelle studier hvor resultatene kan følges over tid.
- Flere av de identifiserte metoder viste sensitivitet og spesifisitet over 70 %, men det er vanlig å sette høyere krav til metodens psykometriske verdier hvis denne skal brukes i populasjonsscreening (80-90 %). Generelt var spesifisitet høyere enn sensitivitet i de fleste 7 metodene. Dette tyder på at det er lettere å skille ut de barna som ikke er ”sant positive” enn de som er det.
- Metoder basert på foreldrenes vurderinger synes å ha like god prediktiv verdi som mer omfattende kartleggingsverktøy. Det betyr at foreldrenes bekymringer på et tidlig tidspunkt har blitt bekreftet ved en klinisk evaluering eller positiv screeningresultat foretatt på et senere tidspunkt. Metoder som tar utgangspunkt i foreldrenes bekymringer har vist seg å være lite spesifikke med tanke på videre utredning.
- Valg av terskel for cut-off skåre varierer mellom ulike tester/metoder og til og med mellom studiene med samme metode. Dette kan tyde på at det er ulike oppfatninger om diagnostiske kriterier i fagmiljøet og når et barn skal klassifiseres som potensielt syk eller med høy risiko for utviklingsvansker.
- Det er stor usikkerhet knyttet til potensielle fordeler av screening av alle barn i førskolealder, fordi det er mangel på studier som viser at behandling ved tidlig identifisering gir bedre effekt enn intervensjon når diagnosen blir stilt uten tidlig intervensjon, men når det foreligger en mistanke (selektiv screening). Det bør anses som uetisk å ta i bruk et usikkert screeningsinstrument til bruk i generell populasjon med den kunnskapen vi har per i dag.
- Systematisk kunnskap både når det gjelder effektiv identifisering av risikogrupper, forebygging og behandling av psykiske vansker og atferdsvansker hos små barn er mangelfull.
Det er usikkert om tidlig identifisering ved screening kan forebygge eller redusere utvikling av psykiske lidelser eller atferdsforstyrrelser.
Kommentarer
Helsestasjonen bruker ulike strategier for å identifisere utviklingsvansker hos førskolebarn: generell screening, selektiv screening, regelmessig oppfølging av barnets utviklingsstatus ved bruk av helsekortet. Denne rapporten omtaler metoder som enten er i sporadisk bruk eller som potensielt kan brukes ved helsestasjoner for å vurdere barnets utvikling med hovedfokus på barnets psykososiale utvikling, atferd og relasjoner.
Eventuelt valg av metode for screening av førskolebarn bør gjøres på bakgrunn av metodens psykometriske egenskaper slik at en begrenser antall feildiagnostiserte barn (falskt positive eller falskt negative). Det må foretas en grundig vurdering av hvordan falskt positive funn kan avkreftes på en effektiv og rask måte, slik at belastningen for de familier som dette gjelder blir minst mulig. Dette må ses i forhold til sykdommens alvorlighetsgrad, og potensiell effekt av intervensjonen og behandlingen.
Screening av førskolebarn for å påvise utviklingsavvik bør vurderes i forhold til tilgjengelig beredskap i annenlinjehelsetjenesten.
Innføring av metoder som kan innebære vesentlige endringer i norsk praksis bør ikke settes i verk på nasjonal basis uten at de er prøvet ut og evaluert med tanke på effekter på målgruppen, så vel som behov for skolering og endring av rammefaktorer i hjelpeapparatet.
Resultater av forskning på metoder under norske forhold bør inkluderes i beslutningsgrunnlaget for nye anbefalinger.