Systematisk oversikt
Isolering som tiltak mot luftbåren smitte
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten ble våren 2005 bedt av Statens helsetilsyn om å vurdere kunnskapsgrunnlaget for utvalgte problemstillinger vedrørende isolering av pasienter med smittsomme sykdommer.
Last ned
Sammendrag
Bakgrunn
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten ble våren 2005 bedt av Statens helsetilsyn om å vurdere kunnskapsgrunnlaget for utvalgte problemstillinger vedrørende isolering av pasienter med smittsomme sykdommer.
For at smitteoverføring skal finne sted må smittestoffet frigjøres fra smittekilden.
Mikroorganismer kan overføres på mange forskjellige måter, og én og samme mikrobe kan overføres på mer enn én måte. I sykehus er det først og fremst kontaktsmitte, fekal-oral smitte, inokulasjonssmitte, dråpesmitte og luftbåren smitte som er aktuelle.
Luftbåren smitte kan skje på to måter, enten med støvpartikler eller dråpekjerner. Dråpesmitte kan skje ved inhalasjon eller ved mikrobiell forurensning av hud eller slimhinner i nese, munn eller øyne. Slik smitte kan også gi opphav til indirekte kontaktsmitte som følge av forurensning av gjenstander, utstyr eller inventar.
I tillegg til medisinsk behandling mot den smittsomme sykdommen er det flere tiltak som brukes for å begrense eller hindre spredning av smittsomme agens:
- Hygieniske tiltak som innebærer god håndhygiene og pleieprosedyrer rettet mot smitte
- Isolering av pasienten
- Ved risiko for luftsmitte beskyttes personalet/besøkende ved bruk av
- Munnbind/åndedrettsvern, hansker, smittefrakk, lue
- Ventilasjon
- Godt renhold
- Dekontaminering av utstyr og rom etter bruk Formål Formålet med rapporten har vært å vurdere dokumentasjon om effekt av isolering som tiltak mot luftbåren smitte fra smitteførende pasienter til medpasienter, helsepersonell eller besøkende.
Rapporten er avgrenset til infeksjoner forårsaket av følgende agens: Mycobacterium tuberculosis (tuberkelbakterier), meticillinresistente Staphylococcus aureus (meticillinresistente gule stafylokokker, MRSA), Varicella-zoster virus (vannkoppevirus), Respiratorisk Syncytialt virus (RS-virus), morbilli virus (meslingvirus), hemoragisk feber virus (Lassa, Ebola, Marburg) og SARS-coronavirus (SARS-CoV).
I rapporten er isolat brukt som benevnelse for hele isoleringsenheten.
Metode
Den medisinske metodevurderingen er gjennomført etter internasjonalt anerkjente prinsipper. Det er foretatt en systematisk gjennomgang av publisert vitenskapelig litteratur basert på et systematisk litteratursøk gjennomført for perioden 1966-juli 2005.
Litteraturen ble fordelt på to lesepar. Vurderingen av litteraturen ble gjort trinnvis fra vurdering av 9675 identifiserte abstrakter til de siste 60 artikler (59 primærartikler og en systematisk oversikt) som er inkludert i dokumentasjonsgrunnlaget.
Resultater / Konklusjoner
Det ble inkludert 60 studier i dokumentasjonsgrunnlaget, hvorav en var en systematisk oversikt. To av studiene omtales under to områder. Alle inkluderte studier, inklusiv de som omfattes av den systematiske oversikten, er observasjonsstudier. De fleste inkluderte studier hadde dermed en studiedesign av generell lav kvalitet, men alle inkluderte studier er av moderat eller høy intern validitet. Studier med lav intern validitet ble ekskludert.
Forekomst blant helsepersonell Tuberkulose
- En systematisk oversikt fant betydelig variasjon med hensyn til risiko for å bli smittet med tuberkulose både mellom og innen institusjonene som er undersøkt.
- Helsepersonell involvert i autopsi og hostefrembringende prosedyrer samt personell med HIV infeksjon, hadde høyere risiko.
- Det er rapportert resultater fra 15 primærstudier på dette emnet, hvorav kun to var prospektive kohorter. Samlet sett er resultatene beheftet med usikkerhet på grunn av studiekvaliteten.
- De fleste studiene, inkludert de to prospektive kohort studiene, viste økt smitterisiko for helsepersonell og effekt av tiltak for å beskytte mot smitte. To studier fant ikkesignifikante forskjeller, mens en studie fant lavere forekomst av tuberkulose hos helsepersonell enn i den generelle befolkning.
Meslinger
- To studier av generell lav kvalitet har analysert risiko for smitte av meslinger til helsepersonell
- Risiko for smitte av helsepersonell var moderat forhøyet sammenliknet med den generelle befolkning > 19 år.
Viral hemoragisk feber
- Tre studier har rapportert risiko for å bli smittet med viral hemoragisk feber. Studiene er gjennomført i Sverige og Sierra Leone og er av generell lav kvalitet.
- Resultatene i studiene er ikke konsistente med hensyn til forekomst blant helsepersonell. Kun en av studiene har undersøkt ulike tiltak, inkludert isolering, og fant ingen smitteoverføring til helsepersonell selv før innføring av tiltakene.
SARS
- Det er rapportert resultater fra seks studier på dette emnet. Alle inkluderte studier var observasjoner av helsepersonell. En studie var fra Taiwan, tre fra Toronto og to fra Hong Kong.
- Studiene viste at det forekom smitte til helsepersonell, men at dette særlig var knyttet til risikosituasjoner (intubering og manipulering av egen oksygenmaske) 7 Det ble ikke funnet studier som undersøkte forekomst av MRSA, RS-virus eller varicella hos helsepersonell.
Bruk av isolat med/uten undertrykksventilasjon. Forebyggende effekt på smitte.
Tuberkulose
- Det er rapportert resultater fra åtte studier på dette emnet. Studiene er i hovedsak av generell lav kvalitet.
- Alle studiene hvor tuberkulinomslag var utfallsmål fant en signifikant reduksjon av omslag til positiv tuberkulinprøve blant helsepersonell etter implementering av kontrolltiltak.
- To studier fant ingen smitteoverføring til helsepersonell som hadde vært eksponert for tuberkulosesmitte fra barn som ikke var innlagt på luftsmitteisolat med undertrykksventilasjon.
- Selv om alle studiene viste god effekt av intervensjonen er det vanskelig å si hvilket av tiltakene som har størst betydning og å si noe om nytten av luftsmitteisolering med undertrykksventilasjon kontra andre tiltak.
MRSA
- Det er rapportert resultater fra ti studier på dette emnet. To studier var prospektiv kohorter, mens to var avbrutte tidsserier. Resten av studiene på dette emnet var av generell lav kvalitet. I flere studier er tiltak iverksatt for å kontrollere epidemiske utbrudd av MRSA ved sykehusavdelinger.
- To prospektive kohort studier og to avbrutte tidsserier varierte med hensyn til om det ble funnet effekt av tiltak eller ikke. Tiltakene inkluderte isolering enten på enkeltrom eller på en isolasjonsenhet.
- De andre studiene varierte også med hensyn til om de fant effekt av tiltak eller ikke.
Tiltakene inkluderte isolering enten på isolat med undertrykksventilasjon, enkeltrom eller i kohort.
- Alle studiene introduserte flere tiltak samtidig, og det er vanskelig å konkludere hvilke av tiltakene som er mest effektive. Det er stor variasjon mellom studiene med hensyn til hvordan pasientene isoleres, og ingen studier vurderer isolert effekt av isolat med undertrykksventilasjon.
Varicella
- Fire studier omhandler tiltak for å redusere varicella-smitte ved barneavdelinger. Tre av studiene er prospektive kohorter mens en er en prospektiv kohort med historiske kontroller. I to av disse studiene brukes luftsmitteisolat med undertrykksventilasjon.
- Studiene indikerer effekt av tiltakene og at direkte kontakt med smittebærer medfører større smittefare enn luftbåren smitte 8 RS-virus
- En prospektiv kohortstudie har sammenliknet effekt av kohortisolering med bruk av frakker og hansker for smittespredning av RS-virus. Bruk av kohortisolering i kombinasjon med øvrige tiltak reduserte smittespredning betydelig.
Luftsmitteisolering er ikke brukt i studien SARS
- Det er rapportert resultater fra åtte studier på dette emnet. Alle studiene var observasjoner av pasienter eller helsepersonell, og er dermed av generell lav kvalitet.
- Observasjonsstudier sannsynliggjør at strenge kontrolltiltak, inkludert isolering, bruk av personlig beskyttelsesutstyr, opplæring og desinfeksjon, hindrer spredning av SARS-smitte både fra voksne og barn.
- SARS-smitte kan trolig oppstå ved indirekte kontakt.
- Isolering av SARS-pasienter på enheter med god ventilasjon reduserer virusmengden i enheten, og kan, i kombinasjon med flere tiltak, trolig hindre SARS-smitte til helsearbeidere
- Selv om alle studiene viste god effekt av intervensjon er det vanskelig å si hvilket av tiltakene som har størst betydning og å si noe om nytten av luftsmitteisolering kontra andre tiltak. Dette var en begrenset epidemi hvor mye ble satt inn for å stoppe utbruddet. Ut fra den foreliggende dokumentasjonen var det ikke mulig å konkludere med at så drastiske tiltak var nødvendig.
Smitteverntiltak for å forhindre smitte ved transport i og utenfor sykehus
- To studier ble funnet om smittemuligheter under transport. Begge studiene var observasjonsstudier, inkluderte SARS-pasienter og var fra Taiwan.
- Strenge beskyttelsestiltak ble brukt under transporten, inkludert N95 maske og personlig beskyttelsesutstyr. Ingen tilfeller av SARS-smitte blant ambulansepersonell kunne relateres til transport av SARS-pasienter.
Kommentar
I dokumentasjonsgrunnlaget inngår en systematisk oversikt og 59 primærartikler, og dokumentasjonen består kun av observasjonsstudier. Det er få studier som har testet enkelttiltak alene. Studiene var generelt av lav kvalitet, men med moderat eller høy intern validitet.
Det var få studier som testet for effektforvekslere (konfoundere). For MRSA var det få publikasjoner som hadde testet om det var samme MRSA stamme som var årsak til epidemien. SARS var en begrenset epidemi hvor mye ble satt inn for å stoppe utbruddet. Ut fra den foreliggende dokumentasjonen er det ikke mulig å si noe om nødvendigheten av å sette i verk så drastiske tiltak som det ble gjort under denne epidemien.
På bakgrunn av dokumentasjonen som foreligger er det vanskelig å gi en konklusjon av hvilke(t) av tiltakene som har størst betydning og å si noe om nytten av luftsmitteisolering kontra andre tiltak.
De fleste studiene viste høyere forekomst av tuberkulose, meslinger og SARS hos helsepersonell enn i den generelle befolkning. Ingen studier ble funnet om forekomst av MRSA, RS-virus eller varicella hos helsepersonell.
Dokumentasjonsgrunnlaget er basert på observasjonsstudier som sjelden kan gi nok kunnskap for å gi anbefalinger. Likevel, for visse spørsmål er studier av denne typen den beste tilgjengelige kunnskap. Konklusjoner og råd basert på observasjonsstudier står alltid sterkere hvis de støttes av andre studier som viser det samme. Det ble funnet noen observasjonsstudier som var prospektive kohortstudier og avbrutte tidsserier med flere målinger etter innføring av intervensjon. Flere slike studier vil gi et sterkere dokumentasjonsgrunnlag med hensyn til effekt av ulike tiltak for å forhindre smitte av infeksjoner. Det er også viktig med studier som kan avklare om isolat med undertrykksventilasjon gir bedre beskyttelse mot smitte enn isolat alene. Slike studier bør ha en prospektiv og eksperimentell design.