Fullstendig metodevurdering
Forebygging av restenose i hjertets kransårer
Metodevurdering
|Oppdatert
Intrakoronar brakyterapi og medikamentavgivende stenter er relativt nye metoder for å forebygge restenose etter PCI, og kan få stor betydning for behandling av norske pasienter. Dette var begrunnelsen for at SMMs styringsgruppe ba en ekspertgruppe vurdere kunnskapsgrunnlaget for disse metodene.
Hovedbudskap
Bakgrunn
Stenter ble opprinnelig tatt i bruk for å redusere komplikasjoner etter utblokking (PCI) ved forsnevring (stenose) i hjertets kransarterier, og er en effektiv metode for å redusere akutte hendelser (innen 30 dager). Stenter brukes nå ved 90% av alle PCI-prosedyrer i Norge. Noen pasienter vil likevel utvikle ny forsnevring (restenose), en tilstand som kan fører til behov for gjentatt PCI-behandling (reintervensjon).
Problemstilling
Intrakoronar brakyterapi og medikamentavgivende stenter er relativt nye metoder for å forebygge restenose etter PCI, og kan få stor betydning for behandling av norske pasienter. Dette var begrunnelsen for at SMMs styringsgruppe ba en ekspertgruppe vurdere kunnskapsgrunnlaget for disse metodene.
Intrakoronar brakyterapi er lokal strålebehandling som gis ved behandling av restenose for å redusere risiko for gjentatte restenoser. Tilsvarende vil medikamentavgivende stenter påvirke cellevekst eller betennelsesprosesser lokalt i stentområdet, og redusere problemer med restenose. Begge metoder benyttes altså for å hindre restenose, men intrakoronar brakyterapi er først aktuell der hvor det allerede er oppstått en restenose.
Metode
Metodevurderingen er utført av en ekspertgruppe ved Senter for medisinsk metodevurdering, senteret ble fra 1. Januar 2004 innlemmet i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ekspertgruppen ble ledet av overlege professor Nils-Einar Kløw, og har hatt kompetanse innen kardiologi og intervensjonsradiologi.
Dokumentasjonen er 62 publikasjoner og konferansepresentasjoner fra ni placebokontrollerte RCT og syv registerstudier/pasientserier som har vurdert intrakoronar brakyterapi og 13 placebokontrollerte RCT og 13 pasientserier/registerstudier som har vurdert medikamentavgivende stenter. En økonomisk modell ble utviklet med basis i data fra de kliniske studier, ekspertvurderinger og norske enhetskostnader.
Resultater
Medikamentavgivende stenter 13 placebokontrollerte RCT har sammenlignet medikamentavgivende stenter med tilsvarende stenter uten medikament. Til sammen er 6 000 pasienter inkludert.
- Medikamentavgivende stenter forebygger restenose, og reduserer behovet for reintervensjon. Effekten er vist å vedvare, og ved 2-års oppfølgning hadde 22% av pasientene behandlet med metallstent gjennomgått en ny revaskularisering sammenlignet med 8,2% av pasientene som fikk medikamentavigvende stenter.
- Det er et problem at reintervensjoner i disse studiene kan være påvirket av at det gjøres en angiografisk undersøkelse etter 6-8 måneder. Dette kan medvirke til at effekten av medikamentavgivende stenter overestimeres i forhold til hva som kan oppnås i klinisk praksis.
- Det er ikke vist signifikante effekter på kliniske endepunkt som død og hjerteinfarkt. Ingen av studiene har vært utformet for å kunne vise effekter på disse endepunktene. Metanalysen gir ikke grunnlag for konklusjon om effekt på død, både fordi det er ulik rapportering av dette endepunktet, og fordi det ikke er et tilstrekkelig antall pasienter for å konkludere om effekt. I studiene som har rapportert total død var relativ risiko for død 2 år etter behandling 1.39 (0.75-2.58). .. Pasienter med stenose i små kar, med lange lesjoner og pasienter med diabetes har høyere risiko for restenose. Ingen av studiene har hatt statistisk styrke til å kunne påvise effekter i undergrupper, og resultatene fra disse studiene må vurderes med varsomhet. Resultater fra subgruppeanalysene indikerer god effekt for pasienter med økt risiko for restenose: pasienter med diabetes, med lange lesjoner (..15 mm) og med stenose i små kar (..3,0 mm).
- Nytteforholdet for medikamentavgivende stenter er kun sammenlignet med et begrenset utvalg av metallstenter. Spesielt vil den kliniske nytten kunne reduseres om andre metallstenter i mindre grad trigger restenose enn de som er evaluert i disse studiene. I klinisk praksis kan derfor nytteforholdet være annerledes enn det som er dokumentert i de kliniske studiene.
Intrakoronar brakyterapi
De kliniske effekter av intrakoronar brakyterapi er vurdert i ni randomiserte kontrollerte studier med til sammen 1 700 pasienter inkludert.
- Behandling av in-stent restenose med PCI etterfulgt av brakyterapi reduserte risiko for reintervensjon med 34-44 % etter ett år sammenlignet med placebo-behandling.
- Det er ikke vist effekter på død og hjerteinfarkt. Men studiene har heller ikke vært utformet for å kunne vise effekter på disse endepunktene.
- Behandling med brakyterapi var assosiert med økt risiko for sentrombose, og det er et åpent spørsmål om behandlingen påvirker dødeligheten.
- Intrakoronar brakyterapi utføres bare ved Ullevål- og Haukeland sykehus ved spesielle indikasjoner: in-stent restenose og der restenosene er lange.
Økonomiske betraktninger
Den økonomiske analysen viser at både intrakoronar brakyterapi og medikamentavgivende stenter gir høyere kostnader enn metallstenter selv om de nyere metodene gir færre reintervensjoner. Forutsetninger for kost-nytte beregningene er effektene i de kliniske studiene og dette vil kunne avvike fra det som oppnås i klinisk praksis.
- De kliniske studiene av medikamentavgivende stenter og brakyterapi gir ikke data for en fullverdig økonomisk evaluering med standard effektmål som leveår eller kvalitetsjusterte leveår. I mangel av gode og relevante grunnlagsdata for prioritering, har man benyttet kostnad per unngått reintervensjon som resultatmål i den økonomiske modell selv om også kostnad per vunnet leveår er forsøkt beregnet.
- Merkostnadene for å unngå en reintervensjon er ca 36 000 kroner for medikamentavgivende stenter og i overkant av 700 000 kroner for intrakoronar brakyterapi.
Merkostnaden vil på landsbasis utgjøre rundt 60 millioner kroner dersom alle konvensjonelle metallstenter blir fullstendig erstattet av medikamentavgivende stenter.
Kostnaden per unngått reintervensjon ved medikamentavgivende stenter er påvirkelig for endringer i flere av antagelsene som modellen er bygget på: .. Dersom prisen for medikamentavgivende stenter er lavere enn 9 500 NOK per stent vil behandlingen bli kostnadsbesparende.
- Dersom prisen for medikamentavgivende stenter blir det samme som for metallstenter vil man spare om lag 45 000 NOK per pasient behandlet over en 2-årsperiode .. Kostnaden per unngåtte reintervensjon er sannsynligvis lavere enn angitt ovenfor pasienter med høy risiko for restenose og reintervensjon, men den kliniske dokumentasjon er svak på dette punkt, fordi den er basert på subgruppeanalyser.
- Kostnaden per unngått reintervensjon er høyere enn angitt ovenfor dersom reintervensjonsratene med metallstenter er lavere i vanlig klinisk praksis enn i de randomiserte studier hvilket norsk og internasjonal erfaring tilsier Den økonomiske analysen gir ikke grunnlag for å anta at bruk av medikamentavgivende stenter eller intrakoronar brakyterapi er kostnadseffektivt på dagens prisnivå unntatt muligens i pasientgrupper med høy risiko for restenose, men her er de kliniske effektdata usikre.
Kommentarer
I Norge har intrakoronar brakyterapi hatt en forholdsvis beskjeden utbredelse.
Det er liten grunn til å anta at intrakoronar brakyterapi vil ekspandere, både fordi metoden forutsetter betydelige investeringer i infrastruktur og utstyr og fordi den omfatter en definert og avgrenset populasjon av pasienter.
Medikamentavgivende stenter derimot, har potensial for rask spredning i helsetjenesten fordi det ikke forutsettes annen infrastruktur enn ved en vanlig PCI og fordi indikasjonsområdet for PCI utvides. Det ser ut til at bruken av disse stentene har vært relativt beskjeden frem mot 2004. Ved kardiologisk vårmøte mai 2004 ble det rapportert fra to sykehus at over 50% av stentene som benyttes er medikamentavgivende stenter.
Bruken av PCI er økende, spesielt med utvidelsen av indikasjonsområder til også å omfatte akutte infarkter. Kapasitet og mangel på personell er en av begrensningene for aktivitetsnivået. Medikamentavgivende stenter kan potensielt bidra til å frigjøre noe kapasitet ved avdelingene, ved å redusere antall reintervensjoner. Dersom medikamentavgivende stenter tas i bruk vil man unngå en reintervensjon for hver 11. Pasient som får medikamentavgivende stent sammenlignet med metallstent over en 2-års periode.
Medikamentavgivende stenter er godkjent som medisinsk utstyr både i USA og Europa. Dette er kombinasjonsteknologi der komponentene er medisinsk teknisk utstyr og legemidler. Ved godkjenning av kombinasjonsprodukter er det lagt vekt på dokumentert sikkerhet og effekt for de separate produktene, samt dokumentasjon fra de kliniske studiene som er gjennomført. Kravene til godkjenning og oppfølgning er imidlertid ikke like omfattende og forpliktende som for legemidler. FDA påpeker i sin bekymringsmelding at det er et problem med underrapportering av bivirkninger og komplikasjoner knyttet til bruk av medikamentavgivende stenter. Den videre utvikling innen medisin og teknologi vil trolig bringe flere slike produkter til markedet, og det er et spørsmål om hvordan pasientenes sikkerhet best kan ivaretas gjennom godkjenning og overvåkning av bruk, samt analyse og oppfølgning av mulige bivirkninger.