Systematisk oversikt
Effekt og sikkerhet av angiotensin reseptorblokkere med og uten diuretika hos pasienter med hypertensjon, hjertesvikt eller diabetisk nefropati
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Denne kunnskapsoppsummeringen hadde som mål å sammenlikne de ulike legemidlene i gruppen ARB hva angår effekt og sikkerhet hos pasienter med hypertensjon, hjertesvikt og diabetisk nefropati.
Hovedbudskap
Bakgrunn
Høyt blodtrykk (hypertensjon) øker risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdommer, først og fremst hjerneslag og hjerteinfarkt. Det finnes ulike typer legemidler som kan senke blodtrykket, og en av medikamentklassene er angiotensin reseptorblokkere (ARB). Disse finnes også i kombinasjon med tiaziddiuretika. Denne kunnskapsoppsummeringen hadde som mål å sammenlikne de ulike legemidlene i gruppen ARB hva angår effekt og sikkerhet hos pasienter med hypertensjon, hjertesvikt og diabetisk nefropati.
Metode
Arbeidet ble utført som en oppsummering av systematiske oversikter. Vi har undersøkt effekt av ARB på harde endepunkter som død, kardiovaskulære
hendelser (hjerteinfarkt, hjerneslag) og terminal nyresvikt. Vi utførte systematiske litteratursøk i Cochrane Library, Centre for Reviews and Dissemination databases, Medline og Embase.
Resultat
Vi identifiserte ingen systematiske oversikter som direkte sammenliknet legemidler innen gruppen ARB, og heller ikke studier som direkte sammenliknet kombinasjonslegemidlene. Dette var gjeldende for alle de harde endepunktene og for de tre pasientgrupper som ble undersøkt. Derimot forelå det studier hvor ARB ble sammenliknet med legemidler fra andre legemiddelgrupper eller placebo, og med bruk av harde endepunkter. For de fleste sammenlikninger mellom ARB og annen aktiv behandling ble det ikke påvist statistisk signifikante forskjeller i effekt, og resultatene viste ikke noe entydig mønster. Disse studiene er ikke egnet til å foreta en indirekte sammenlikning av effekten av de ulike ARB.
ARB ble generelt godt tolerert. Bivirkningsprofilen til ARB varierte fra studie til
studie, og det fantes ikke tilstrekkelig data til å undersøke om de adskiller seg fra hverandre med hensyn til spesifikke bivirkninger.
Konklusjon
Vi fant ikke dokumentasjon for at et eller flere legemiddel innen ARB-gruppen er mer effektive eller sikrere enn de andre ved høyt blodtrykk, hjertesvikt eller diabetisk nefropati.
Sammendrag
Bakgrunn
Høyt blodtrykk er et vanlig helseproblem i Norge. Tall fra reseptregisteret tilsier at ca 20 % av befolkningen har hentet minst én resept på legemidler i klassen hjerte og kretsløp. Høyt blodtrykk er ingen sykdom i seg selv, men øker risikoen for hjerte- og karsykdommer. Det er flere årsaker til høyt blodtrykk, både arv og miljø spiller inn.
All behandling av høyt blodtrykk har som mål å redusere risikoen for hjerte- og karsykdom og tidlig død. Høyt blodtrykk er bare en av flere tilstander som påvirker denne risikoen. Andre såkalte risikofaktorer for hjerte- og karsykdom er røyking, lite mosjon, overvekt og mye fettstoff i blodet.
Det finnes flere typer legemidler som senker blodtrykket, og de har noe ulik virkningsmekanisme. Denne rapporten omhandler effekt og sikkerhet knyttet til en av disse legemiddelgruppene, angiotensin reseptorblokker (ARB). Rapporten er utarbeidet på oppdrag fra Statens legemiddelverk. Den skal danne kunnskapsgrunnlag for deres vurdering av refusjon for disse legemidlene.
Mandat
Det finnes i dag sju ulike ARB tilgjengelig i Norge; losartan, eprosartan, valsartan, irbesartan, kandesartan, telmisartan og olmesartan. Alle finnes også som kombinasjonslegemiddel sammen med diuretika i form av hydroklortiazid. Mandatet var å undersøke dokumentert effekt av ARB på sykelighet og/eller dødelighet sammenliknet med placebo eller annen aktiv behandling. I tillegg skulle vi undersøke forskjell på blodtrykkssenkende effekt mellom de ulike ARB. Det var særlig ønsket å få vurdert studier som direkte sammenliknet ulike ARB. Livskvalitet skulle også undersøkes. Relevante pasientgrupper var pasienter med hypertensjon, hjertesvikt eller diabetisk nefropati.
Metode
Arbeidet ble utført som en oppsummering av systematiske oversikter. Vi søkte også etter relevante randomiserte kontrollerte studier publisert i etterkant av de systematiske oversiktene for å sikre at det ikke var kommet til ny kunnskap som kunne endre konklusjonene i de systematiske oversiktene.
Vi utførte systematiske litteratursøk i Cochrane Library, Centre for Reviews and Dissemination databases, Medline (Ovid) og Embase (Ovid) for å identifisere systematiske oversikter og randomiserte kontrollerte studier.
To personer ved Kunnskapssenteret gjennomgikk alle titler og sammendrag til referansene som ble funnet ved litteratursøkene. Mulig relevante publikasjoner ble bestilt i fulltekst og vurdert i henhold til predefinerte relevanskriterier. Alle inkluderte publikasjoner ble kritisk vurdert med hensyn til kvalitet ved hjelp av sjekkliste for kvalitetsvurdering. Studiekvaliteten ble definert som høy, middels eller lav. Prosjektmedarbeiderne vurderte oversiktene uavhengig av hverandre, og avklarte uenighet ved diskusjon.
Resultater
Vi har ikke identifisert systematiske oversikter som omhandler sammenlikning av et legemiddel i gruppen ARB med et annet innen samme legemiddelgruppe. Vi har heller ikke identifisert oversikter som sammenlikner kombinasjonslegemidlene. Dette gjelder for alle endepunkter og pasientpopulasjoner denne rapporten omhandler.
Det er få resultater basert på studier hvor legemidler innen gruppen ARB er sammenliknet med annen aktiv behandling eller placebo med hensyn på harde endepunkter. Det er kun for enkelte av de sju legemidlene i gruppen ARB at det er utført randomiserte kontrollerte studier med hensikt å undersøke effekt på dødelighet, kardiovaskulære hendelser eller terminal nyresvikt. Det er ingen sikre holdepunkt for at ARB er bedre enn annen aktiv behandling vedrørende forebygging av dødsfall.
Det er brukt ulike verktøy for å måle livskvalitet hos pasienter med hypertensjon, og ofte er livskvalitet ved behandling med ARB sammenliknet med livskvalitet ved annen aktiv behandling. Dette gjør det vanskelig å sammenlikne effekt av de ulike ARB på livskvalitet. For pasienter med hjertesvikt har alle studiene benyttet Minnesota Living with Heart Failure (MLHF)-spørreskjemaet. Det var ingen forskjell mellom ARB og sammenlikningslegemiddelet når det gjaldt livskvalitet for pasienter med hjertesvikt. Studiene som sammenliknet ARB med placebo brukte ulike skjema for vurdering av livskvalitet, men generelt ga ARB lik eller noe bedre livskvalitet enn placebo. Vi fant ingen studier som sammenliknet livskvalitet hos pasienter med diabetisk nefropati.
ARB så ut til å være godt tolerert. Bivirkningsprofilen til ARB varierte fra studie til studie, og det fantes ikke nok data til å undersøke om det er forskjeller mellom de ulike ARB hva angår spesifikke bivirkninger.
Diskusjon
For å sammenlikne medikamenters effekt og sikkerhet er det vanligvis nødvendig å gjennomføre randomiserte kliniske forsøk hvor to eller flere legemidler sammenliknes direkte. Siden vi mangler slike direkte sammenlikninger mellom ulike ARB, blir det vanskelig å vurdere medikamentene opp mot hverandre. Man kan eventuelt undersøke ARB sammenliknet med annen aktiv behandling og med placebo, og deretter vurdere om dette kan gi grunnlag for indirekte sammenlikning av de ulike ARB på tvers av studier.
Det er relativt få studier med bruk av harde endepunkter hvor ARB er blitt sammenliknet med annen aktiv behandling. Resultatene fremviser ikke noe entydig mønster. Vår vurdering er at samlet sett har ARB-medikamentene ikke kommet ut verken bedre eller dårligere enn komparatorene. Analysene blir ytterligere vanskeliggjort ved at studiene er lagt opp med kombinasjoner av flere medikamenter i hver undersøkelsesarm. Dette gjør at eventuelle effekter kan tilskrives medikamentkombinasjoner, og ikke nødvendigvis et enkelt medikament.
Studiene gir ikke noe godt grunnlag for å sammenlikne effekt og sikkerhet av medikamentene innen ARB-gruppen.
Konklusjon
Vi har ikke funnet dokumentasjon for at et eller flere legemiddel innen ARB-gruppen er mer effektive eller sikrere enn de andre for pasienter med hypertensjon, hjertesvikt eller diabetisk nefropati.
Behov for videre forskning
• For å avklare om det er forskjeller mellom de ulike ARB vil randomiserte kontrollerte studier som direkte sammenlikner to eller flere av legemidlene være foretrukket metode
• Studiene bør være av så lang varighet at man kan oppdage mulige forskjeller for harde endepunkter som død, kardiovaskulære hendelser og terminal nyresvikt
• Det vil være viktig med oppfølging og registrering av bivirkninger fra en større brukergruppe for å kunne oppdage eventuelle forskjeller mellom ulike ARB med hensyn til sikkerhetsprofil. Dette er særlig viktig for å kartlegge sjeldne bivirkninger.