Effekt av rehabilitering på deltaking sosialt og i samfunnet

Bakgrunn
Helsedirektoratet ved Avdeling for rehabilitering og sjeldne funksjonshem­ninger hen­vendte seg til Kunnskapssenteret med spørsmål om å få utarbeidet en oversikt over kunnskap om effekt av habiliterings- og rehabiliteringspro­ses­ser. I tråd med Stortingsproposisjon nr. 1 (2007-2008), kap. 9, ”Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering 2008-2011” er det ønskelig å styrke rehabiliteringsfeltet.

I dialog med oppdragsgiver ble mandatet presisert, slik at hensikten med oversikten var å få kunnskap om effekten av (re)habilite­ring for brukere med behov for ulike tjenester med hensyn på sosial og sam­funnsmessig del­takelse. Definisjonen av (re)habilitering skulle være den som er gitt i St.meld. nr. 21 (1998-99) ”Ansvar og meistring. Mot ein heil­skapleg re­ha­biliteringspolitikk”: ”Tidsavgrensa, planlagde pro­sessar med klare mål og verke­middel, der fleire aktørar samarbeider om å gi nød­vendig assistanse til brukaren sin eigen inn­sats for å oppnå best mogeleg funk­sjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet”.

Formålet med denne rapporten var å besvare om det at brukeren deltar i sin rehabiliteringsprosess sammen med et tverrfaglig team bidrar til at brukeren blir mer aktiv sosialt og i samfunnet.

Metode
Vi søkte etter systematiske oversikter og primærstudier i følgende databaser: The Cochrane Library, CENTRAL, Cinahl, DARE, EMBASE, MEDLINE, PsycINFO og Sociological and Social Services Abstracts. Søkene ble gjort i juli 2008 og september 2009.

Inklusjonskriteriene var:

• Studiedesign: systematiske oversikter, ran­do­miserte kontrollerte studier (RCT), kli­nisk kon­­trol­lerte studier (CCT), kontrol­lerte før og etter studier (CBA), avbrutte tidsserie­ana­lyser (ITS)
• Populasjon: brukere med tilstander som gir funksjonsnedsettelse
• Intervensjon: brukerens medvirkning i egen rehabiliteringsprosess skulle være be­skre­vet, og brukeren skulle delta i en prosess med tverrfaglige og/eller tverrsektorielle tiltak med utgangs­punkt i brukerens egne mål og behov
• Utfall: deltakelse i sosiale aktiviteter eller i samfunnet

Vi ekskluderte stu­dier som kun hadde funk­sjonsevne og ikke deltakelse sosialt eller i samfunnet som et utfall. Vi ekskluderte også studier som ikke hadde et tverrfaglig aspekt fordi brukeren kun sam­ar­bei­det med legen. Vi søkte ikke etter studier som omhandlet effekten av brukermedvirkning på systemnivå, f eks gjennom pasientorganisasjoner. Resultatene av litteratursøkene ble vurdert av to personer uavhengig av hverandre. Ved uenighet ble en tredje person kontaktet. Kvaliteten på dokumentasjonen er vurdert med GRADE, og artiklenes risiko for systematiske feil/skjevheter er vurdert med sjekklister.

Resultater
Litteratursøket ble gjennomført 10.7.2008 og oppdatert 16.9.2009. Vi fant 404 titler i søket etter systematiske oversikter i The Cochrane Library, MEDLINE og EMBASE, og 4 472 primærstudier i CENTRAL, Cinahl, EMBASE, MEDLINE, PsycINFO og Sociological and Social Services Abstracts.

Vi inkluderte seks artikler, tre klinisk kontrollerte studier og tre kontrollerte før- og etter studier.  Alle studiene vurderte effekten av en individuell brukers deltakelse i deres egen rehabiliteringsprosess. For noen av studiene er deltaking sosialt og i samfunnet kun et element i en indikator og ikke rapportert separat. Alle de inkluderte artiklene har uklar eller høy risiko for systematiske feil/skjev­he­ter. Kvaliteten på dokumentasjonen for resultatene, vurdert etter GRADE, er svært lav. Jo lavere kvalitet, jo mindre tillit har vi til resultatene. Kvaliteten av tilgjengelig dokumentasjonsgrunn­lag for resultatene i disse seks studiene er for lav til å avgjøre om (re)ha­bilite­ring bidrar til at brukerne blir mer aktive sosialt eller i samfunnet. Det er svært sannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til resultatene og vil kunne endre resultatene.

En kort beskrivende oppsummering av resultatene i hver artikkel er:

• Nyrepasienter som fikk tverrfaglig behandling og støtte, og som deltok i å sette mål, opplevde en po­sitiv effekt på helse og på å utføre husarbeid eller delta i fritidsakti­viteter som å gjøre ha­ge­­arbeid eller dra på fiske­tur. Forskjellen mellom intervensjonsgruppe og kontrollgruppe er imidlertid ikke statistisk signifikant.
• Pasienter med nevrologiske skader som fikk økt opplæring og deltagelse i prosessen som ledet fram til mål for behand­lingen, oppfattet målene som mer relevante og rehabiliteringen som mer brukersentrert, til tross for at funk­sjo­ns­nivået ikke ble forbedret. Funksjonsnivået omfattet også sosiale aktiviteter.
• Pasienter med ulike diagnoser og med behov for rehabilitering som deltok i å de­fi­nere mål, følte at de var aktive deltakere i målformule­rings­pro­ses­sen og var bedre i stand til å klare seg, sammenliknet med brukere i en kontrollgruppe.
• Diabetikere med langvarige problemer med å ta vare på egen helse forbedret sin helserelaterte livskvalitet som det å fungere kropps­lig, mentalt og sosialt gjennom styrking av sitt selvbilde og mo­bilisering av res­sur­ser til å håndtere utfordringer.
• Slagpasienter som fikk hjelp til å ta egne avgjørelser og til økt egen­ak­ti­vitet, for­bedret sin funksjonsdyktighet sam­menlignet med brukere som ikke deltok i pro­grammet.  Forskjellen mellom intervensjonsgruppe og kontrollgruppe var imidlertid ikke statistisk signifikant.
• Pasienter med traumatisk hodeskade, som fikk multidisiplinær rehabilitering og ukentlig oppfølging av behov, oppnådde statistisk signifikant forbedring sammenlignet med de som ble behandlet på et lokalt sykehus uten multidisiplinær tilnærming til pasientene.

Diskusjon
Selv om vi inkluderte mange ulike termer for å dekke inklusjonskriteriene i litteratursøket, kan vi ha mistet noen relevante studier fordi definisjonen av rehabilitering innebærer mange ulike begrep. For hvert av disse begrepene kan relevante søketermer ha blitt utelatt.

Studiene omfattet ulike typer av brukermedvirkning, blant annet ukentlig kontakt om behov og spesialutviklet spørreskjema. Om bruk av andre typer brukermedvirkning ville gitt andre resultater er uklart.

Hva slags deltakelse sosialt og i samfunnet som ble undersøkt, varierte også mellom studiene. I noen av studiene var heller ikke utfallet beskrevet spesifikt, men kun beskrevet som sosiale faktorer. Slike uklarheter med hensyn til utfallene understreker behovet for mer forskning av god kvalitet.

Konklusjon
Kvaliteten på dokumentasjonen for resultatene er for lav til at vi kan trekke sikre konklusjoner om rehabilitering bidrar til at brukerne blir mer aktive sosialt og i samfunnet. Om resultatene kan generaliseres til andre brukergrupper eller andre ty­per brukermedvirkning er også uklart. Vi trenger større og bedre studier før vi kan trekke en klarere konklusjon.