Systematisk oversikt
Effekt av intervensjoner for å redusere forekomsten av kjønnslemlestelse
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Hva er effekten av tiltak for å redusere forekomsten av kjønnslemlestelse sammenlignet med ingen eller annet tiltak?
Hovedbudskap
Bakgrunn
I november 2008 gav Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (NOKC) i oppdrag å utføre en systematisk kunnskapsoppsummering av effektiviteten av tiltak for å redusere forekomsten av kjønnslemlestelse. Oppsummeringen skulle besvare spørsmålet: Hva er effekten av tiltak for å redusere forekomsten av kjønnslemlestelse sammenlignet med ingen eller annet tiltak?
Metode
Vi søkte systematisk etter relevant litteratur i internasjonale databaser, i databaser til internasjonale organisasjoner som driver prosjekter om kjønnslemlestelse, og i referanselistene til kunnskapsoppsummeringer og de inkluderte studiene. Vi valgte ut studier som oppfylte våre predefinerte inklusjonskriterier og brukte sjekklister for å vurdere den metodiske kvaliteten til studiene. Vi oppsummerte resultatene i tabeller og beregnet effektestimat (justert absolutt risikoforskjell og relativ risiko) for utfall som hadde før- og etterskår for både intervensjons- og kontrollgruppene.
Resultater
Vi inkluderte og oppsummerte resultatene for seks kontrollerte før-og-etter studier. Alle var gjennomført i afrikanske land og sammenlignet et tiltak med ingen tiltak (med unntak av én studie som inkluderte en utdanningsmodul). Det var stor variasjon i forekomst, etnisitet, religion og utdanning blant disse stedene. Alle studiene ble vurdert å ha lav kvalitet etter to forskjellige kvalitetsvurderingssystemer, og kvaliteten på evidensen var lav. Effektestimatene tyder på at 1) trening av helsepersonell muligens ikke gav noen forbedringer av kunnskaper om eller holdninger til kjønnslemlestelse; 2) undervisning av kvinnelige studenter kan muligens ha ført til litt økt kunnskap om kjønnslemlestelse; 3) sammensatte samfunnsaktiviteter kan muligens ha økt andelen deltakere som hadde holdninger og intensjoner om å oppgi kjønnslemlestelse; 4) samfunn 'empowerment' gjennom undervisning kan muligens ha minsket andelen mødre som rapporterte omskjæring av datter og økt andelen deltakere som hadde kunnskaper om følger av kjønnslemlestelse, og som følte anger over å ha omskåret datter. Imidlertid påvirker den lave kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget tolkningen av resultatene og reiser tvil om gyldigheten av funnene.
Konklusjon
Det mangler dokumentasjon av høy kvalitet når det gjelder effekten av tiltak for å redusere forekomsten av kjønnslemlestelse og kunnskapsgrunnlaget er utilstrekkelig for å dra sikre konklusjoner. De førstegenerasjonsstudier som er oppsummerte her er informative men det er et presserende behov for ytterligere studier. Slike andregenerasjonsstudier bør være randomiserte eller minimum sikre lignende fordeling av prognostiske faktorer i tiltaks- og sammenligningsgruppene; være langsiktige for å sikre levedyktighet og reliabel måling av forekomst; ta i betraktning regional, etnisk, sosial og demografisk variasjon i utøvelsen av kjønnslemlestelse; fokusere på forekomst – bedømt ved fysisk undersøkelse – atferd og intensjoner; og tverrfaglige, gjerne gjennom internasjonale samarbeid på flere felter.
Sammendrag
Bakgrunn
klitoridektomieksisjoninfibulasjonalle andre former
Forekomsten av kjønnslemlestelse i Afrika varierer sterkt, avhengig av kulturelle, etniske, sosiale og demografiske forhold. Land med meget høy forekomst, over 70 %, er for eksempel Egypt, Etiopia, Mali og Somalia. Kjønnslemlestelse settes i sammenheng med flere helsefarer som for eksempel alvorlige smerter, blødning, og sjokk, vanskeligheter med avføring, og infeksjoner. Keisersnitt, blodtap, lav fødselsvekt og økt perinatal dødelighet er risikofaktorer i sammenheng med fødsel. Flere psykologiske, sosiale og seksuelle konsekvenser som engstelse, depresjon og hukommelsestap, tap av libido og smerter ved samleie er også dokumentert i sammenheng med kjønnslemlestelse.
Mange prosjekter med hensikt å redusere forekomsten av kjønnslemlestelse er blitt gjennomført. Tiltakene har hatt ulike tilnærminger, for eksempel undervisning om menneskerettigheter, informasjon om helsefarer, opplæring av helsepersonell for å fremme forandring, og omfattende tiltak for sosial utvikling på samfunnsnivå. Selv om det finnes indikasjoner på at noen tiltak er effektive for å oppnå forandring av kunnskaper, holdninger og praksis når det gjelder kjønnslemlestelse, så mangler det en systematisk vurdering av kunnskapsgrunnlaget. I tillegg er det meste av forskningen gjennomført med metoder som gjør det vanskelig å trekke sikre konklusjoner om årsak og virkning.
Vi stilte følgende spørsmål: Hva er effekten av tiltak for å redusere forekomsten av kjønnslemlestelse sammenlignet med ingen eller annet tiltak?
Metode
I februar 2009 søkte vi systematisk etter litteratur i følgende 13 internasjonale databaser: African Index Medicus, Anthropology Plus, British Nursing Index and Archive, The Cochrane Library (CENTRAL, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects), EMBASE, EPOC, MEDLINE, PILOTS, POPLINE, PsychINFO, Social Services Abstracts, Sociological Abstracts, og WHOLIS. Vi søkte også i databaser til internasjonale organisasjoner som driver prosjekter om kjønnslemlestelse, og manuelt i referanselister til oversiktsartikler og inkluderte studier. Vi søkte etter litteratur med følgende studiedesign: systematiske kunnskapsoppsummeringer, randomiserte kontrollerte studier og kontrollerte før-og-etter studier. To prosjektmedarbeidere gjorde uavhengige vurderinger av studier for inklusjon, og av de inkluderte studienes metodiske kvalitet. Til dette brukte vi et inklusjonsskjema og sjekklister. Vi oppsummerte resultatene i tekst og tabeller og i kalkulerte effektestimater der det var mulig. I februar 2009 søkte vi systematisk etter litteratur i følgende 13 internasjonale databaser: African Index Medicus, Anthropology Plus, British Nursing Index and Archive, The Cochrane Library (CENTRAL, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects), EMBASE, EPOC, MEDLINE, PILOTS, POPLINE, PsychINFO, Social Services Abstracts, Sociological Abstracts, og WHOLIS. Vi søkte også i databaser til internasjonale organisasjoner som driver prosjekter om kjønnslemlestelse, og manuelt i referanselister til oversiktsartikler og inkluderte studier. Vi søkte etter litteratur med følgende studiedesign: systematiske kunnskapsoppsummeringer, randomiserte kontrollerte studier og kontrollerte før-og-etter studier. To prosjektmedarbeidere gjorde uavhengige vurderinger av studier for inklusjon, og av de inkluderte studienes metodiske kvalitet. Til dette brukte vi et inklusjonsskjema og sjekklister. Vi oppsummerte resultatene i tekst og tabeller og i kalkulerte effektestimater der det var mulig.
Resultat
Vi identifiserte 3667 publikasjoner og etter å ha vurdert titler, sammendrag og artikler i fulltekst fant vi seks studier som oppfylte inklusjonskriteriene. Alle studiene var kontrollerte før-og-etter studier og gjennomført i afrikanske land. To muligens relevante publikasjoner fikk vi ikke tak i, på tross av omfattende forsøk. Alle inkluderte studier ble vurdert å ha lav metodisk kvalitet.
Alle studiene sammenlignet et tiltak med ingen tiltak, unntatt en studie der et tiltak ble sammenlignet med et annet tiltak i en del av studien. Til sammen deltok 6803 personer i de seks studiene, som var gjennomførte i syv ulike afrikanske land: Burkina Faso, Egypt, Etiopia / Kenya, Mali, Nigeria, og Senegal. Det var stor variasjon i forekomst av kjønnslemlestelse, etnisitet, religion og utdanning mellom de ulike studieområdene. To av studiene var rettet mot individnivå og fire var rettet mot samfunnsnivå. Det første individrettede tiltaket inkluderte helsepersonell i Mali som fikk opplæring i lokale årsaker til kjønnslemlestelse, samt de ulike typene av kjønnslemlestelse og behandling av fysiske skader som følge av kjønnslemlestelse. Det andre individrettede tiltaket inkluderte kvinnelige studenter i Egypt som mottok undervisning om reproduksjon fra et helseperspektiv, som inkluderte kjønnslemlestelse. Tiltaket som kan kalles sammensatte samfunnsaktiviteter ble gitt til Somaliere i Kenya, seks landsbyer i Etiopia, og en delstat i Nigeria. Intervensjonstiltakene varierte fra holdningskampanjer, teateroppsetninger, video, fellesmøter, til bruk av massemedier. Samfunn 'empowerment' gjennom undervisning er et tiltak som inneholdt undervisning i menneskerettigheter, problemløsning, miljøhygiene, og kvinners helse. Tiltaket ble først gitt til flere samfunn i Senegal og dernest i Burkina Faso.
De hyppigst rapporterte utfallsmålene var holdninger, kunnskaper/bevissthet, og intensjoner angående kjønnslemlestelse. Mindre hyppig rapporterte utfallsmål var forekomst, atferd som å snakke sammen med andre om kjønnslemlestelse, oppfatning om ektefelles uvilje mot kjønnslemlestelse, og anger over å ha latt datter bli omskåret. Effektestimatene antyder at 1) opplæring av helsepersonell muligens ikke hadde noen effekt på kunnskaper eller holdninger om kjønnslemlestelse; 2) undervisning av kvinnelige studenter kan muligens ha ført til en liten økning av kunnskaper om kjønnslemlestelse; 3) sammensatte samfunnsaktiviteter kan muligens ha økt andelen deltakere som hadde holdninger og intensjoner om å oppgi kjønnslemlestelse; 4) samfunn 'empowerment' gjennom undervisning kan muligens ha minsket andelen mødre som rapporterte omskjæring av datter og økt andelen deltakere som hadde kunnskaper om følger av kjønnslemlestelse, og som følte anger over å ha omskåret datter. Imidlertid påvirker den lave kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget tolkningen av resultatene og reiser tvil om gyldigheten av funnene.
Konklusjon
Kunnskapsgrunnlaget i denne oppsummeringen er av lav kvalitet og ikke tilstrekkelig for å trekke sikre konklusjoner om effekten av tiltak for å redusere forekomsten av kjønnslemlestelse. Det er et presserende behov for studier som er randomiserte eller som et minimum sikrer lignende fordeling av prognostiske faktorer i intervensjons- og sammenligningsgruppene; bruker tilstrekkelig lang oppfølgingsperiode til å kunne bedømme forekomst på en sikker måte; tar i betraktning regional, etnisk, sosial og demografisk variasjon med hensyn til kjønnslemlestelse; fokuserer på forekomst – målt ved fysisk undersøkelse – atferd, og intensjoner; er tverrfaglig, gjerne gjennom internasjonale samarbeid på flere felter.