Zephyr® ventilsystem i behandlingen av emfysem: en hurtig metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Område for helsetjenester i Folkehelseinstituttet (FHI) fikk i oppdrag fra Bestillerforum for nye metoder å gjennomføre en hurtig metodevurdering av Zephyr® ventilsystem for pasienter med alvorlig eller svært alvorlig emfysem.
Hovedbudskap
I PDF-filen er priser sladdet av hensyn til konfidensialitet for produsent. I teksten under, hovedfunn og sammendrag, kommer sladdingen fram som XXXXX.
Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er samlebetegnelse for en gruppe kroniske lungesykdommer som hindrer fri luftstrøm gjennom luftveiene og gir varig svekket lungefunksjon. Én av disse sykdommene er emfysem som fører til at alveolene i lungene taper elastisitet og overflateareal. Oksygenopptaket vil da gå ned, og den reduserte elastisiteten gjør at det blir vanskeligere å få luft ut av affiserte lungeområder som da kan bli oppblåste (hyperinflaterte). Innsetting av en ventil, som Zephyr®, er ment å selektivt stenge av lufttilførsel til affisert lungeområde samtidig som gammel luft får slippe ut. Det affiserte lungeområdet vil da blir mindre og frigjøre plass slik at friskere deler av lungen får mer plass til å ekspandere.
Effekt og sikkerhet: Bruk av Zephyr®-ventil forbedrer sannsynligvis FEV1 (lungefunksjon), BODE-indeks og SGRQ og kan muligens forbedre resultater på 6-minutters gangtest. Vi kan ikke trekke sikre konklusjoner om effekten av Zephyr® på dødelighet. Behandlingen kan muligens gi økt risiko for pneumothorax og har muligens liten eller ingen effekt på risiko for episoder med akutte forverringer.
Alvorlighet: Absolutt prognosetap for pasienter med emfysem beregnes til 13.4 kvalitetsjusterte leveår, tilsvarende alvorlighetskategori 4.
Kostnadseffektivitet: Innsenderens økonomiske modell tilsier at ICER for behandling med Zephyr®-ventil er NOK XXXXX per kvalitetsjusterte leveår i et treårsperspektiv og NOK XXXXX per kvalitetsjusterte leveår i tiårsperspektiv. Tiårsestimatene er betydelig mer usikre enn ved tre år fordi vi mangler langtidsdata om effekt- og sikkerhet. Hvis betalingsvilligheten er høyere enn estimert ICER kan Zephyr® være kostnadseffektiv i en norsk setting, men estimatene er beheftet med betydelig usikkerhet.
Budsjettpåvirkning ble beregnet som inkrementelle kumulative kostnader for totalt antall behandlede pasienter. Basert på produsentens anslag om 5% årlig økning i bruken av Zephyr® og en nåværende målpopulasjon på 25 pasienter per år, vil 203 pasienter få Zephyr®-behandling i løpet av en 5-års periode. I dette scenariet er akkumulert budsjettkonsekvens over en 5-årsperiode beregnet til XXXXX kroner.
Sammendrag
Innledning
Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en samlebetegnelse for en gruppe kroniske lungesykdommer som hindrer fri luftstrøm i luftveiene og gir varig svekket lungefunksjon. En av disse sykdommene er emfysem som fører til at alveolene i lungene taper elastisitet og overflateareal. I lungevev som er preget av emfysem vil evnen til gassutveksling være redusert. Den reduserte elastisiteten vil gjøre det vanskeligere for pasienten å få luften ut av affiserte lungeområder, og det kan dannes oppblåste (hyperinflaterte) områder. Det finnes ingen kurativ behandling, men røykslutt, symptomatisk medisinering, trening og lungerehabilitering kan bremse ytterligere forverring og tap av lungefunksjon. I spesifikke tilfeller kan det være aktuelt å vurdere innsetting av endobronkialklaffer til pasienter med alvorlig eller svært alvorlig emfysem.
Zephyr® ventilsystem er en type endobronkialklaff som implanteres under bronkoskopi. Ventilen er ment å selektivt stenge av lufttilførsel til et affisert lungeområde samtidig som gammel luft får slippe ut. Det affiserte lungeområdet vil da helt eller delvis falle sammen og frigjøre plass slik at friskere deler av lungen får mer plass til å ekspandere. Område for helsetjenester i Folkehelseinstituttet (FHI) fikk i oppdrag fra Bestillerforum for nye metoder å gjennomføre en hurtig metodevurdering av Zephyr® ventilsystem for pasienter med alvorlig eller svært alvorlig emfysem.
Mål
Produsenten PULMONX sendte inn en dokumentasjonspakke for Zephyr®-ventilsystemet til FHI. Denne rapporten er en vurdering av den innsendte dokumentasjonspakken og en oppsummering av resultater om effekt, sikkerhet og helseøkonomi.
Metode
Vi vurderte dokumentasjonen som ble levert av produsenten. Litteratursøket ble vurdert av to bibliotekarer ved Folkehelseinstituttet. Produsenten rapporterte ikke om de brukte uavhengig screening og dataekstraksjon. Risiko for skjevheter ble vurdert på bakgrunn av informasjon i dokumentasjonspakken. Dokumentasjonspakken inneholdt ingen GRADE-vurderinger, men FHI har på selvstendig grunnlag benyttet GRADE til å vurdere kvaliteten til dokumentasjonen. Én forsker gjorde GRADE-vurderingene, og en annen sjekket vurderingene. Kvaliteten til dokumentasjonen ble da vurdert til høy (⨁⨁⨁⨁), moderat (⨁⨁⨁◯), lav (⨁⨁◯◯) eller svært lav (⨁◯◯◯).
Ifølge informasjonen i dokumentasjonspakken ble følgende databaser søkt i april 2020: MEDLINE, EMBASE, Cochrane (CENTRAL) og ClinicalTrials.gov. Søket var ment å oppdatere et søk fra en NICE-retningslinje fra 2017 ved å bruke følgende PICO:
|
P |
Pasienter med emfysem |
|
I |
Endobronkial ventil (EBV), Zephyr® ventil, PulmonX Inc etter vurdering av kollateral ventilering med Chartis® sensor og kateter |
|
C |
Sham prosedyre eller standard behandling |
|
O |
FEV1, SGRQ, 6MWD test, BODE Index, pneumothorax, KOLS-forverring og død (totalt, død etter respiratoriske komplikasjoner og død etter hjerte- og karrelaterte hendelser) |
Resultat
Produsentens litteratursøk identifiserte fire randomiserte studier (IMPACT, STELVIO, LIBERATE, TRANSFORM) som hadde sammenlignet Zephyr®-ventiler med standard medisinsk behandling og en studie (BeLieVeR-HIFI) som sammenlignet Zephyr®-ventiler med en falsk (blindet) prosedyre. De fem studiene inkluderte 498 pasienter: 295 som fikk Zephyr®, 178 som fikk standardbehandling og 25 som fikk falsk ventiloperasjon.
Effekt og sikkerhet
Det var ingen klar forskjell i dødelighet mellom Zephyr®- og kontrollgruppen (RR 1,61; 95 % KI fra 0,44 til 5,93; ⨁◯◯◯). Beregningen av RR er basert på kun sju dødsfall (7/270) i Zephyr®-gruppen og to (2/178) i kontrollgruppen, noe som betyr at det ikke er mulig å trekke klare konklusjoner om bruken av Zephyr®-ventiler og risiko for død. Vi fant ingen dokumentert forskjell i antall KOLS-forverringer mellom Zephyr® og standardbehandling. Den samlede effekten ble estimert til OR 1,15 (95% CI 0,70 til 1,8), men metaanalysen er basert på et begrenset antall hendelser (n=91) og kvaliteten til dokumentasjonen er lav.
Alle studiene viste en viktig bedring i FEV1 for Zephyr®-gruppen sammenlignet med standardbehandling. Studiene som var inkludert i metaanalysen hadde oppfølgingstid mellom tre og tolv måneder, men det var ingen alvorlig heterogenitet i resultatene. Den gjennomsnittlige forskjellen mellom gruppene var 0,14 liter (95% KI 0,13 til 0,16; ⨁⨁⨁◯). Det er mer enn den anslåtte grensen for en klinisk viktig forskjell (MCID) på 0,12 liter. Zephyr®-gruppen rapporterte bedre resultater på St. Georges's Respiratory Questionnaire (SGRQ) enn kontrollgruppen etter tre til tolv måneder. En endring på mer enn fire poeng anses ofte for å være en klinisk viktig forskjell for denne pasientgruppen, og den estimerte forskjellen var nesten åtte poeng (95% KI 5 til 11; ⨁⨁⨁◯) i favør av Zephyr®. Måling av BODE-indeks viste også resultater i favør av Zephyr® i alle studier. Samlet estimat på tvers av alle fire studier viste at BODE-indeksen var 1,30 poeng lavere (95 % KI -1,62 til -0,99; ⨁⨁⨁◯) der lavere score er bedre. Zephyr® kan muligens forbedre 6 minutters gangavstand (6MWD) sammenlignet med standardbehandling tre til seks måneder etter prosedyren. De tilgjengelige studiene viste varierende resultater, men metaanalyser (random effect model) viste likevel resultater i favør av Zephyr® med MD 57 meter (95 % KI 36 til 78; ⨁⨁◯◯). MCID for 6MWD ved alvorlig KOLS er estimert til ca 30 meter. Zepyhr® kan øke risiko for pneumothorax (OR 34; 95% KI 8 til 142; ⨁⨁◯◯).
Helseøkonomi
Innsenderens helseøkonomiske modell tilsier at ICER for behandling med Zephyr® sammenlignet med standardbehandling er NOK XXXXX per QALY i et treårsperspektiv og NOK XXXXX per QALY i et tiårsperspektiv. Tiårsestimatene er beheftet med betydelig større usikkerhet enn treårsperspektivet da vi mangler dokumentasjon om langtidseffekter av behandling. Kliniske eksperter vurderer også at en tiårs-horisont er svært lenge sammenlignet med forventet levealder for den aktuelle pasientgruppen. Behandling med Zephyr® kan være kostnadseffektiv i norsk setting avhengig av hvilket perspektiv og hvilken betalingsvillighet man legger til grunn, men det er stor usikkerhet om tallene.
I dokumentasjonspakken forutsetter produsenten en gradvis økning i antall pasienter som gjennomgår en Zephyr®-ventilprosedyre med fem prosent per år. Kliniske fageksperter anslår at den nåværende målpopulasjonen er ca 25 pasienter per år. Gitt et slikt scenario er de kumulative budsjettkonsekvensene over en femårsperiode beregnet til XXXXX kroner.
Diskusjon
Kunnskapsgrunnlaget som er vurdert i denne hurtige metodevurderingen består primært av fire randomiserte kontrollerte studier som sammenligner Zephyr®-ventilsystemet mot standardbehandling, og én studie som sammenligner Zephyr med falsk behandling. Oppfølgingsperioden varierte fra tre til tolv måneder. Kunnskapsgrunnlaget er for svakt til å tillate sikre konklusjoner angående dødelighet (RR 1,61, 95 % KI 0,44 til 5,93) og antall episoder med forverring (OR 1,15, 95 % CI 0,70 til 1,88). Imidlertid forbedrer Zephyr®-ventilsystemet sannsynligvis FEV1, SGRQ og BODE-indeksen. Det kan også forbedre 6MWD. Forbedringene i funksjonelle utfall kommer på bekostning av økt risiko for pneumothorax etter operasjon (OR 33,9, 95 % KI 8,1 til 141,7).
Konklusjon
Avhengig av perspektiv og betalingsvilje, kan Zephyr®-ventilsystemet være et kostnadseffektivt alternativ til standardbehandling for behandling av alvorlig emfysem. Det er imidlertid fortsatt viktige usikkerhetsmomenter knyttet til den langsiktige effekten av Zephyr® og metodens samlede effekt på helseutfall og kostnader mer enn ett år etter behandling.
