Transperineal sammenliknet med transrektal biopsitakning ved mistanke om prostatakreft: en fullstendig metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Vi har oppsummert effekt og sikkerhet samt utført en helseøkonomisk vurdering av transperinale sammenliknet med transrektale biopsitakninger ved mistanke om prostatakreft.
Hovedbudskap
Vi har oppsummert effekt og sikkerhet samt utført en helseøkonomisk vurdering av transperineale sammenliknet med transrektale biopsitakninger ved mistanke om prostatakreft. Vi inkluderte fire randomiserte og én ikke-randomisert kontrollert studie samt tre registerstudier. Tilliten til resultatene vurderte vi med GRADE-verktøyet (høy, middels, lav eller svært lav).
Vi fant at transperineal sammenliknet med transrektal biopsitakning kan gi:
- Lavere risiko for infeksjoner generelt (GRADE: lav).
- Lavere risiko for sepsis (GRADE: middels).
- Høyere risiko for innleggelse på grunn av urinretensjon (GRADE: lav).
- Ingen sikker forskjell i 30-dagers dødelighet Forekomsten var svært lav og både færre og flere dødsfall kan forekomme (GRADE: svært lav).
- Høyere smerteintensitet ved transperineal prosedyre (GRADE: lav).
De nyeste metodene for biopstakning, det vil si målrettet biopsitakning i lokalbedøvelse, var ikke undersøkt i studiene om effekt og sikkerhet.
Resultater fra nyere systematiske oversikter tyder ikke på at transperineal prosedyre kommer dårligere ut enn transrektal i deteksjon av prostatakreft.
Ifølge vår økonomiske analyse kan høyere utgifter ved transperineal prosedyre oppveies av besparelser som følge av lavere kostnader knyttet til behandling av komplikasjoner.
Sammendrag
Innledning
Folkehelseinstituttet har på oppdrag fra Bestillerforum for nye metoder oppsummert effekt og sikkerhet samt utført en helseøkonomisk evaluering av transperineal sammenliknet med transrektal biopsitakning hos menn med mistanke om eller under oppfølging etter prostatakreft. Vi har også gjort en enkel formidling av nyere systematiske oversikter som undersøkte diagnostisk nøyaktighet av de ulike metodene for biopsitakning.
Tradisjonelt har prostatabiopsi tatt transrektalt vært den mest benyttede metoden ved mistanke om prostatakreft. På grunn av faren for infeksjoner og at det i de senere år er vist økt forekomst av sepsis og antibiotikaresistens er forslaget å heller ta i bruk transperineal biopsitakning rutinemessig. Ved transperineal biopsitakning stikkes nålen gjennom perineum, og derved unngår man rektal bakterieflora. Tradisjonelt har transperineal prosedyre blitt utført i narkose, men anbefalingen er å utføre biopsitakningen poliklinisk i lokalbedøvelse. Biopsitakning kan gjøres systematisk i forhåndsdefinerte områder eller målrettet ved hjelp av magnetresonanstomografi (MR) og ultralydveiledning, der prøvene tas av unormale områder i prostata. I Norge tas prøvene målrettet, enten kognitivt (MR-bildet huskes av operatør) eller ultralydfusjonert (ultralydbildet og MR-bildet fusjoneres). Fageksperter med kompetanse innen urologi og radiologi samt to brukerrepresentanter har deltatt som eksterne medarbeidere i prosjektet.
Metode
Vi søkte først etter systematiske oversikter og så etter primærstudier som kunne dekke problemstillingene. Etter inklusjon vurderte vi metodisk kvalitet i de systematiske oversiktene og risiko for systematiske skjevheter i primærstudiene. Utfallsmålene var infeksjoner, sepsis, urinretensjon, (re)innleggelser og smerte. Ved beregning av effektestimat brukte vi relativ risiko (RR) for dikotome utfallsmål, og beregnet 95 % konfidensintervall (KI). De viktigste utfallene kvalitetsvurderte vi med GRADE-verktøyet. Tilliten til dokumentasjonen, det vil si i hvilken grad vi har tillit til at effektestimatet ligger nær en sann underliggende effekt, vurderes i GRADE som stor, middels, lav eller svært lav. For observasjonsstudier (her: registerstudier) starter vurderingen på lav.
Vi utførte en forenklet kostnadskonsekvensanalyse der vi sammenlignet ressursbruk ved transperineal og transrektal biopsi, inkludert kostnader knyttet til behandling av prosedyrerelaterte komplikasjoner.
Resultater
For effekt og sikkerhet inkluderte vi fire randomiserte og én ikke-randomisert studie samt tre registerstudier, to store fra henholdsvis England (Berry 2020, n =73 630) og Storbritannia (Tamhankar 2020, n = 486 467) og én fra Japan. Alle de inkluderte studiene benyttet systematisk biopsitakning. Tamhankar 2020 rapporterte resultater fra data samlet i perioden 2008-2019, samt data fra perioden 2017-2019 særskilt. Berry 2020 hadde samlet data fra perioden 2014-2017 og justert resultatene for biopsitidspunkt, alder, etnisitet, komorbiditet og lav sosioøkonomisk status. Disse dataene inngår også i Tamhankar 2020. Forekomsten av hendelser var svært liten i de randomiserte og ikke-randomiserte studiene. Vi har derfor lagt større vekt på resultatene fra Tamhankar for perioden 2017-2019 der disse støttes av resultatene fra Berry 2020. I de fleste tilfellene støttes resultatene av de randomiserte og ikke-randomiserte studiene.
For infeksjoner fant vi lavere forekomst i transperineal sammenliknet med transrektal gruppe (Tamhankar 2020: urinveisinfeksjon: RR = 0,64 [95 % KI: 0,56 til 0,74], generelle infeksjoner: RR = 0,45 [95 % KI: 0,39 til 0,51], GRADE: lav, se tabell 01). Resultatene for sepsis pekte i samme retning i alle studiene, og forekomsten var høyere i transrektal sammenliknet med transperineal gruppe (Tamhankar 2020: RR = 0,37 [95 % KI: 0,32 til 0,44]. Berry 2020: justert risikodifferanse aRD = -0,4% [95 % KI: -0,6 til -0,2], GRADE: middels). For innleggelser på grunn av urinretensjon var forekomsten høyere i transperineal sammenliknet med transrektal gruppe. Resultatene for de randomiserte og ikke-randomiserte studiene pekte i samme retning som resultatene i registerstudiene (Tamhankar 2020: RR = 3,08 [95 % KI: 2,61 til 3,63]. Effekten var stor, men siden det i transperineal gruppe var foretatt dobbelt så mange prøver som i transrektal gruppe, og forekomsten av urinretensjon antas å øke med antall stikk er ikke resultatene nødvendigvis overførbare (GRADE: lav). I Berry 2020 var forekomsten av dødsfall innen 30 dager 0,07 % i transperineal gruppe og 0,10 % i transrektal gruppe. I Tamhankar 2020 var prosentandelen henholdsvis 0,05 % og 0,07 %. Tilliten til resultatet vurderte vi som svært lav på grunn av få hendelser. Tre randomiserte og en ikke-randomisert studie rapporterte smerte under og umiddelbart etter prosedyrene. Studien med lavest risiko for systematiske skjevheter og høyest antall pasienter fant høyere smerte rapportert på en visuell analog skala i transperineal sammenliknet med transrektal gruppe (median 4 [IQR 1-6] versus 2 [IQR 0-4]). Resultatene støttes av én av de tre øvrige studiene (gjennomsnitt [SD] = 8,02 [2,0] versus 5,90 [1,5]), mens to rapporterte ingen forskjell mellom gruppene. Vi vurderte tilliten til resultatet (GRADE) som lav.
| Tabell 01: Resultater for uønskede hendelser for transperineal sammenliknet med transrektal biopsitakning | ||||
| Utfallsmål |
Studie |
Transperineal, andel |
Transrektal, andel |
RR |
|
Infeksjoner |
|
|
|
|
|
- Urinveisinfeksjon |
Tamhankar 2020 |
0,72 % |
1,11 % |
0,64 [95 % KI: 0,56 til 0,74] |
|
- Generelle |
Tamhankar 2020 |
0,67 % |
1,50 % |
0,45 [95 % KI: 0,39 til 0,51] |
|
Sepsis |
Tamhankar 2020 |
0,42 % |
1,12 % |
0,37 [95 % KI: 0,32 til 0,44] |
|
|
Berry 2020 |
1,03 % |
1,35 % |
aRD= -0,4% (95 % KI: -0,6 til -0,2) |
|
Urinretensjon |
Tamhankar 2020 |
0,95 % |
0,31 % |
3,08 (95 % KI: 2,61 til 3,63) |
|
|
Berry 2020 |
1,9 % |
1,0 % |
aRD = 1,1 % (95 % KI: 0.7 til 1,4) |
|
Dødsfall |
Berry 2020 |
0,07 % |
0,10 % |
aRD= -0,03 % (-0,06 til 0,01) |
|
|
Tamhankar 2020 |
0,05 % |
0,07 % |
|
Med hensyn til diagnostisk nøyaktighet inkluderte vi fire systematiske oversikter som sammenliknet transperineal og transrektal biopsitakning og tre som sammenliknet målrettet og systematisk biopsitakning. Oversiktene konkluderte med at deteksjonsraten var sammenliknbar for transperineal og transrektal metode, men de etterlyste flere studier av høy kvalitet for å kunne besvare spørsmålet med større sikkerhet. Videre, tre oversikter rapporterte at det var indikasjoner på at målrettet biopsitakning økte deteksjonsraten av klinisk betydningsfull prostatakreft og reduserte overdiagnostikk av ikke-betydningsfull prostatakreft sammenliknet med systematisk biopsitakning.
Vi estimerte kostnader ved kognitiv, enkel målrettet transperineal biopsitakning til 2 573 norske kroner sammenlignet med 1 719 kroner ved transrektal prosedyre. Ifølge vår økonomiske analyse, kan høyere utgifter knyttet til transperineal prosedyre bli kompensert av besparelser forbundet med lavere kostnader knyttet til komplikasjoner. Årlig antall tilfeller av prosedyrerelatert sepsis kan bli redusert fra 112 tilfeller ved transrektal biopsi til 42 tilfeller ved transperineal biopsi (for 10 000 biopsier). Tiltaket er kostnadsbesparende, dersom det koster maksimalt 1 000 kroner mer per prosedyre enn det transrektale alternativet. Ettersom kostnadsestimatene brukt i analysen er forbundet med usikkerhet, bør resultatene tolkes med forsiktighet.
Diskusjon
Det viktigste kunnskapshullet som vi identifiserte i denne metodevurderingen er mangelen på studier som sammenliknet dagens mest relevante prosedyrer, det vil si målrettet biopsitakning utført poliklinisk i lokalbedøvelse. Vi mangler derfor oppdaterte tall for utfallsmålene fra slike sammenlikninger og spesielt for transperineal prosedyre. Utfall som kan være relevante å undersøke videre er andel med urinretensjon etter transperineal prosedyre i lokalbedøvelse, smerte under biopsitakning og hvor stor andel som må utføre prosedyren i narkose på grunn av smerte sammenliknet med transrektal prosedyre.
Konklusjon
Transperineal biopsitakning ved mistanke om prostatakreft kan redusere antall infeksjoner og sepsis sammenliknet med transrektal biopsitakning. Det er muligens større risiko for urinretensjon ved transperineal prosedyre, men disse resultatene er usikre siden prosedyrene som er benyttet i de inkluderte studiene ikke samsvarer helt med prosedyrene som er relevante i Norge. Basert på resultater fra tidligere publiserte systematiske oversikter fant vi ikke indikasjon på at transperineal prosedyre kommer dårligere ut enn transrektal når det gjelder deteksjon av prostatakreft. Vår økonomiske analyse viser at høyere utgifter ved transperineal prosedyre kan kompenseres av besparelser på grunn av lavere kostnader knyttet til behandling av komplikasjoner. Dersom merkostnadene forbundet med å innføre transperineal prosedyre som standard metode for prostatabiopsi ikke overstiger 1 000 kroner per prosedyre, kan tiltaket være kostnadsbesparende for helsetjenesten.
