Transkraniell likestrømsbehandling for depresjon og afasi: fullstendig metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Hensikten med denne metodevurderingen var å undersøke effekt og sikkerhet samt å gjøre en kostnadsvurdering av transkraniell likestrømsstimulering (tDCS) for depresjon, slagindusert afasi og primær progressiv afasi.
Hovedbudskap
Depresjon og afasi medfører tap av livskvalitet og risiko for uførhet. Vanlig behandling for depresjon er psykoterapi og antidepressiver, og for afasi gis språktrening. Transkraniell likestrømsstimulering (tDCS) er en behandlingsmetode som innebærer mild stimulering av hjernen. Den kan gis sammen med standard behandling for depresjon og for afasi, eller i stedet for annen behandling for depresjon. Målet med denne metodevurderingen var å undersøke effekt og sikkerhet ved tDCS for depresjon og afasi. Vi har også utført en kostnadsvurdering av behandlingsmetoden.
Vi identifiserte relevante randomiserte studier i systematiske oversikter og egne systematiske litteratursøk. Vi inkluderte 25 studier om tDCS for depresjon, 27 studier om tDCS for slagindusert afasi, og 2 studier om tDCS for primær progressiv afasi.
Resultatene viste at tDCS tolereres godt, og:
- reduserer sannsynligvis depresjonssymptomer hos pasienter med moderat til alvorlig depresjon
- bedrer sannsynligvis språkfunksjon hos pasienter med slagindusert afasi når behandlingen kombineres med språktrening
Kunnskapsgrunnlaget om effekten av tDCS for primær progressiv afasi er svært usikkert.
Én 4-ukers tDCS-behandling for depresjon koster ca 16 000 kr i hjemmebehandling og ca 81 000 kr i poliklinikk. En behandlingsserie med tDCS kombinert med språktrening koster ca 33 000 kr for slagindusert afasi og 31 000 kr for primær progressiv afasi i hjemmebehandling, og ca 74 000 kr for slagindusert afasi og ca 56 000 kr for primær progressiv afasi i poliklinikk. Personalkostnader er den største kostnadsdriveren.
Sammendrag
Innledning
Det anslås at hver femte person i Norge vil oppleve depresjon i løpet av livet, og depresjon rangeres på en fjerdeplass over lidelser som medfører størst tap av livskvalitet og leveår. Ca. 9000 personer rammes av hjerneslag i Norge hvert år og om lag 30 % av disse får afasi. Det finnes ikke sikre tall for forekomst av primær progressiv afasi, men det er antydet en prevalens på 3-4/100 000. Vanlig behandling for depresjon er psykoterapi og antidepressiver, og for afasi gis språktrening med logoped. Transkraniell likestrømsstimulering (tDCS) er en mild metode for å stimulere hjernen. Under behandling får pasienten elektroder plassert på hodebunnen, og elektrodene gir en svak elektrisk strøm som påvirker underliggende kortikale områder. tDCS kan tilbys sammen med konvensjonell behandling for personer med depresjon og afasi, eller være et alternativ for personer med depresjon som ikke kan eller vil bruke antidepressiver.
Hensikt
Hensikten med denne metodevurderingen var å undersøke effekt og sikkerhet samt å gjøre en kostnadsvurdering av tDCS for depresjon, slagindusert afasi og primær progressiv afasi.
Metode
Vi gjorde et enkelt litteratursøk etter systematiske oversikter, og et oppdateringssøk etter randomiserte studier som var publisert etter søkedatoene i de inkluderte oversiktene. Vi inkluderte én systematisk oversikt om tDCS for depresjon og én om tDCS for slagindusert afasi. Den systematiske oversikten om tDCS for depresjon inkluderte bare studier som sammenlignet tDCS med sham-tDCS (placebo). Vi utførte derfor suppleringssøk etter randomiserte studier som sammenlignet tDCS med antidepressiver og søk etter studier som rapporterte livskvalitet og helseøkonomi. Alle søk ble gjennomført i perioden september - desember 2021.
Hele prosjektgruppen vurderte og valgte de systematiske oversiktene som var mest relevant, metodisk best og med mest oppdatert litteratursøk. To prosjektmedarbeidere leste titler, sammendrag og relevante artikler i fulltekst fra oppdaterings- og suppleringssøk. Én prosjektmedarbeider hentet deretter ut og analyserte data fra de inkluderte studiene og en annen kontrollerte dataene. Vi vurderte risiko for skjevhet i primærstudier fra oppdaterings- og suppleringssøket, og benyttet forfatternes vurderinger for studiene i de systematiske oversiktene. Prosjektgruppen vurderte sammen med fagekspertene tilliten til hvert resultat ved hjelp av GRADE.
Det ble utført en forenklet kostnadsvurdering av tDCS-behandling for pasienter med depresjon, slagindusert afasi og primær progressiv afasi i Norge.
Resultater
Vi inkluderte 25 primærstudier om tDCS for depresjon, 27 primærstudier om tDCS for slagindusert afasi, og to primærstudier om tDCS for primær progressiv afasi.
For både depresjon og slagindusert afasi observerte vi effekt av tDCS ved behandlingsslutt, og de positive effektene var generelt større etter en oppfølgingstid på noen uker. Vi fant at tDCS sammenlignet med sham-tDCS, økte responsraten og sannsynligvis forbedret depresjonsskåren og remisjonsraten for deltakere med moderat til alvorlig depresjon (oppsummeringstabell under). Det var liten eller ingen forskjell i depresjonsskår, responsrate og remisjonsrate for deltakere som ble gitt tDCS sammenlignet med antidepressiver. tDCS sammenlignet med sham-tDCS bedret sannsynligvis funksjonell kommunikasjon og benevning av substantiv og ga muligens en liten bedring i benevning av verb for deltakere med slagindusert afasi (oppsummeringstabell under).
|
Oppsummeringstabell: Effekt av tDCS for depresjon og slagindusert afasi |
||||||
Utfall |
Forventede absolutte effekter (95% KI) |
Relativ effekt |
Antall deltakere |
Tillit til effektestimatet |
||
|
sham-tDCS |
tDCS |
|||||
|
tDCS for depresjon |
|
|||||
|
Depresjonsskår
|
- |
SMD 0,60 SD lavere |
- |
472 |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Respons |
237 per 1 000 |
471 per 1 000 |
RR 1.99 |
411 |
⨁⨁⨁⨁ |
|
|
Remisjon |
134 per 1 000 |
267 per 1 000 |
RR 1.99 |
411 |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Frafall fra behandling |
89 per 1 000 |
69 per 1 000 |
RR 0.78 |
1062 |
⨁⨁◯◯ |
|
|
tDCS for slagindusert afasi |
||||||
|
Funksjonell kommunikasjon |
- |
SMD 0,29 SD høyere |
- |
103 |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Benevning av substantiv |
- |
SMD 0,66 SD høyere |
- |
113 |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Benevning av verb |
- |
SMD 0,94 SD høyere |
- |
12 |
⨁⨁◯◯ |
|
|
Frafall fra behandling og alvorlige bivirkninger |
70 per 1 000 |
49 per 1 000 |
RR 0.69 |
428 |
⨁⨁⨁◯ |
|
Effektmål i tabellen ble målt 2-7 uker etter behandling for depresjon og 1-6 måneder etter behandling for slagindusert afasi.
- Bredt konfidensintervall som omfatter større og mindre effekter
- Bredt konfidensintervall som både omfatter ingen effekt og effekt i begge retninger
- Høy risiko for skjevheter i flere studier
- Lavt antall deltakere (lav statistisk styrke)
tDCS ga sannsynligvis liten eller ingen forskjell i alvorlige bivirkninger og frafall fra behandlingen, men milde forbigående bivirkninger som prikking, rødhet og kløe i huden der elektrodene ble plassert ble rapport i majoriteten av de inkluderte studiene.
Kunnskapsgrunnlaget om tDCS-effekt for primær progressiv afasi er svært usikkert.
Én 4-ukers behandlingsserie med tDCS for depresjon koster ca 16 000 kr i hjemmebehandling og ca 81 000 kr i poliklinikk. Kostnadene for én hjemmebehandlingsserie med tDCS kombinert med språktrening er ca 33 000 kr for slagindusert afasi og ca 31 000 kr for primær progressiv afasi. Merkostnadene ved tDCS utgjør da henholdsvis ca 15 000 kr og ca 12 000 kr. I poliklinikk koster tDCS kombinert med språktrening ca 74 000 kr for slagindusert afasi og ca 56 000 kr for primær progressiv afasi, hvorav merkostnaden for tDCS utgjør ca 2500 kr. Antall behandlingsserier per år anslås å være 1-2 for depresjonspasienter og 1-4 for pasienter med afasi.
Diskusjon
Kunnskapsgrunnlaget om tDCS for depresjon og slagindusert afasi besvarer i stor grad problemstillingene i denne metodevurderingen. Depresjonsstudiene inkluderte hovedsakelig deltakere med moderat til alvorlig depresjon. Effektdataene er derfor gyldig for denne pasientgruppen og ikke nødvendigvis overførbare til pasienter med mild depresjon. Kunnskapsgrunnlaget er også svakere for bipolar enn for unipolar depresjon, men subgruppeanalyse gav ikke grunn til å tro at effekten av tDCS er forskjellig for de to indikasjonene. For slagindusert afasi kombinerte de fleste studiene tDCS med språktrening, og vi vet ikke hvilke effekter tDCS-behandling alene ville hatt. I norsk sammenheng vil det nok også være mest aktuelt å kombinere tDCS med språktrening. Antallet deltakere i studiene som undersøkte effekten av tDCS for primær progressiv afasi var ikke tilstrekkelig stort til å kunne oppdage klinisk relevante forskjeller (lav statistisk styrke). Nye studier som undersøker effekten av tDCS for primær progressiv afasi er derfor nødvendig.
For å gjøre en kostnadsvurdering av tDCS for pasienter med depresjon og afasi, måtte vi anta hvordan behandlingen kan utføres i poliklinikk og i hjemmebehandling. Antakelsene er gjort i samråd med fageksperter og leverandører, men er allikevel noe usikre. Ressursbruk og kostnader kan derfor ha blitt både over- og underestimert.
Konklusjon
tDCS-behandling reduserer sannsynligvis depresjonssymptomer for pasienter med moderat til alvorlig depresjon. Effekten av tDCS ser ikke ut til å være større enn effekten av antidepressiver. tDCS-behandling bedrer sannsynligvis språkfunksjon for pasienter med slagindusert afasi når behandlingen kombineres med språktrening sammenlignet med språktrening alene. tDCS øker ikke frafall fra behandling eller alvorlige bivirkninger, men milde forbigående bivirkninger må forventes. Kunnskapsgrunnlaget for effekten av tDCS for primær progressiv afasi er svært usikkert. Basert på det eksisterende datagrunnlaget er det ikke mulig å beregne hvorvidt tDCS er kostnadseffektivt, men vi har beregnet anslagsvise kostnader basert på noen gitte antakelser. Personalkostnader er de store kostnadsdriverne, og hjemmebehandling er derfor mindre ressurskrevende enn poliklinisk behandling.
