HPV-test i screeningprogrammet mot livmorhalskreft for aldersgruppen 25-33 år: systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
Hensikten med denne systematiske oversikten var å undersøke effekt av tre screeningstrategier for kvinner under 34 år: (1) erstatte primær cytologi med primær HPV-test, (2) bruke både HPV-test og cytologi samtidig (cotesting) og (3) bruke HPV-test til å kvalitetssikre cytologi.
Hovedbudskap
Livmorhalsprogrammet er et landsdekkende screeningprogram mot livmorhalskreft for kvinner i alderen 25 til 69 år. Det har vært basert på primær cytologi av livmorhalsprøver, men fra 2022 er primær HPV-test innført for kvinner mellom 34 og 69 år. Hensikten med denne systematiske oversikten var å undersøke effekt av tre screeningstrategier for kvinner under 34 år: (1) erstatte primær cytologi med primær HPV-test, (2) bruke både HPV-test og cytologi samtidig (cotesting) og (3) bruke HPV-test til å kvalitetssikre cytologi.
Vi gjennomførte et systematisk litteratursøk og identifiserte relevante studier. Vi inkluderte seks randomiserte studier: fire undersøkte effekten av screeningstrategi 1, og to undersøkte effekten av screeningstrategi 2. Vi fant ingen studier som undersøkte effekten av screeningstrategi 3. En av studiene undersøkte HPV-vaksinerte kvinner, mens de fem andre undersøkte uvaksinerte kvinner.
Vi sammenstilte studiene i metaanalyser og vurderte tilliten til resultatene ved hjelp av GRADE. For uvaksinerte kvinner fant vi at:
- Primær HPV-test sannsynligvis fører til flere tilleggsundersøkelser og oppdager alvorlige forstadier til livmorhalskreft tidligere enn primær cytologi
- HPV-test og cytologi (cotesting) muligens fører til flere tilleggsundersøkelser og oppdager alvorlige forstadier til livmorhalskreft tidligere enn cytologi alene
For HPV-vaksinerte kvinner er kunnskapsgrunnlaget svakt, men primær HPV-test fører muligens til flere tilleggsundersøkelser og oppdager alvorlige forstadier til livmorhalskreft tidligere enn primær cytologi. Det er behov for nye studier som undersøker effekt av screeningstrategier for HPV-vaksinerte kvinner.
Sammendrag
Innledning
Langvarig infeksjon med humant papillomavirus (HPV) er en initierende årsak til livmorhalskreft i 99 % av tilfellene. Det er likevel stor sannsynlighet for at en HPV-infeksjon går over av seg selv uten å føre til livmorhalskreft. Siden 1995 har Norge hatt et landsdekkende screeningprogram mot livmorhalskreft for kvinner i alderen 25 til 69 år (Livmorhalsprogrammet). Livmorhalsprogrammet har vært basert på primær cytologisk vurdering av celleprøver fra livmorhalsen. Fra 2015 har imidlertid primær HPV-test av livmorhalsprøvene for kvinner mellom 34 og 69 år gradvis blitt innført. Implementering var ferdisgstilt første kvartal 2022. I 2022 inviteres også det første årskullet som har fått HPV-vaksine gjennom barnevaksinasjonsprogrammet til screeningprogrammet.
Hensikt
Hensikten med denne systematiske oversikten var å undersøke effekten av ulike kombinasjoner av HPV-test og cytologisk vurdering i screeningprogram mot livmorhalskreft for kvinner mellom 25 og 33 år. Vi skulle undersøke tre screeningstrategier: (1) erstatte primær cytologisk vurdering med primær HPV-test, (2) bruke både HPV-test og cytologi samtidig (cotesting) og (3) bruke HPV-test til å kvalitetssikre cytologi. Separate analyser og vurderinger skulle gjøres for HPV-vaksinerte og uvaksinerte kvinner.
Metode
Vi gjennomførte et systematisk litteratursøk i relevante databaser. To prosjektmedarbeidere leste titler, sammendrag og relevante artikler i fulltekst og vurderte publikasjonene mot inklusjonskriteriene. Vi benyttet det digitale verktøyet EPPI-Reviewer i seleksjonsprosessen, og brukte ulike maskinlæringsfunksjoner for å effektivisere prosessen. Én prosjektmedarbeider hentet ut og analyserte data fra de inkluderte studiene og en annen kontrollerte datauthentingen. To prosjektmedarbeidere vurderte risiko for systematiske skjevheter i primærstudiene og vurderte tilliten til hvert resultat ved hjelp av GRADE. Vi vurderte også overføringsverdi til norsk sammenheng.
Resultater
Vi inkluderte seks randomiserte studier. Fire av studiene undersøkte effekten av screeningstrategi 1 og to undersøkte effekten av screeningstrategi 2. Vi fant ingen studier som undersøkte effekten av screeningstrategi 3. Alle studiene ble gjennomført i nasjonale eller regionale screeningprogram i høy-inntektsland (i Australia, Sverige, Finland, Nederland, Italia og Canada). En av studiene undersøkte HPV-vaksinerte kvinner, mens de fem andre i all hovedsak undersøkte uvaksinerte kvinner. Studiene undersøkte brede aldersgrupper, men rapporterte også egne data for aldersgruppen som er relevant for denne oppsummeringen (25-33 år) og/eller for relevante aldersundergrupper (25-29 år eller 30-33 år).
For HPV-vaksinerte kvinner fant vi at primær HPV-test muligens gir flere henvisninger til kolposkopi og flere funn av alvorlige forstadier til kreft (CIN2+ og CIN3+) enn primær cytologi i første screeningrunde (oppsummeringstabell 1). For uvaksinerte kvinner fant vi at primær HPV-test sammenlignet med primær cytologi sannsynligvis gir flere henvisninger til kolposkopi og flere funn av CIN2+ og CIN3+ i første screeningrunde (oppsummeringstabell 1), og sannsynligvis færre funn av CIN2+ og muligens færre funn av CIN3+ i andre screeningrunde. Effektene i første screeningrunde ble observert i begge aldersundergrupper (25-29 år og 30-33 år), og så ut til å være størst for den yngste aldersundergruppen.
|
Oppsummeringstabell 1. Primær HPV-test sammenlignet med primær cytologi for HPV-vaksinerte og uvaksinerte kvinner i aldersgruppen 25-33 år |
|||||||
Utfall |
Forventede absolutte effekter (95% KI) |
Relativ effekt |
Antall deltakere |
Tillit til effektestimatet |
|||
|
Primær cytologi |
Primær HPV-test |
||||||
|
HPV-vaksinerte kvinner |
|
||||||
|
CIN2+ |
5 per 1 000 |
26 per 1 000 |
RR 5,55 |
629 |
⨁⨁◯◯ |
||
|
CIN3+ |
5 per 1 000 |
22 per 1 000 |
RR 4,54 |
629 |
⨁⨁◯◯ |
||
|
Kolposkopi |
47 per 1 000 |
82 per 1 000 |
RR 1,72 |
629 |
⨁⨁◯◯ |
||
|
Uvaksinerte kvinner |
|||||||
|
CIN2+ |
21 per 1 000 |
25 per 1 000 |
RR 1,18 |
35 234 |
⨁⨁⨁◯ |
||
|
CIN3+ |
14 per 1 000 |
22 per 1 000 |
RR 1,50 |
4 849 |
⨁⨁⨁◯ |
||
|
Kolposkopi |
40 per 1 000 |
58 per 1 000 |
RR 1,45 |
35 234 |
⨁⨁⨁◯ |
||
|
a) Ekstremt bredt konfidensintervall som omfatter ingen effekt og effekt i begge retninger. Færre deltakere enn optimal informasjonsstørrelse. Vi har trukket to enheter. b) En av studiene har høy risiko for skjevhet. Vi har trukket en enhet. c) Bredt konfidensintervall som omfatter liten og stor effekt, og litt få deltakere. Vi har trukket en enhet. |
|||||||
Studiene som undersøkte screeningstrategi 2 undersøkte uvaksinerte kvinner. Vi fant at HPV-test og cytologi (cotesting) sammenlignet med cytologi alene muligens gir flere henvisninger til kolposkopi og flere funn av CIN2+ i første screeningrunde (oppsummeringstabell 2) og muligens færre funn av CIN2+ i andre screeningrunde. Kunnskapsgrunnlaget for CIN3+ var svært usikkert for denne sammenligningen (oppsummeringstabell 2). Ingen av studiene rapporterte henvisninger til konisering, bivirkninger ved konisering, overbehandling eller livskvalitet.
|
Oppsummeringstabell 2. HPV-test og cytologi (cotesting) sammenlignet med cytologi alene for uvaksinerte kvinner i aldersgruppen 25-33 år |
||||||
Utfall |
Forventede absolutte effekter (95% KI) |
Relativ effekt |
Antall deltakere |
Tillit til effektestimatet |
||
|
Cytologi |
Cotesting |
|||||
|
CIN2+ |
14 per 1 000 |
20 per 1 000 |
RR 1,43 |
18 677 |
⨁⨁◯◯ |
|
|
CIN3+ |
9 per 1 000 |
10 per 1 000 |
RR 1,07 |
18 677 |
⨁◯◯◯ |
|
|
Kolposkopi |
41 per 1 000 |
48 per 1 000 |
RR 1,17 |
6 267 |
⨁⨁◯◯ |
|
|
a) Bredt konfidensintervall som omfatter ingen effekt og effekt i begge retninger. Vi har trukket to enheter. b) Studiene viser motsatt effekt. Vi har trukket en enhet. |
||||||
Diskusjon
Kunnskapsgrunnlaget i denne oppsummeringen dekker screeningstrategi 1 og 2. Vi fant ingen studier som undersøkte effekten av screeningstrategi 3. Alle de inkluderte studiene var gjennomført i nasjonale eller regionale screeningprogram i høy-inntektsland, og resultatene bør derfor være overførbare til en norsk sammenheng. De fleste studiene som undersøkte screeningstrategi 1 sammenlignet med den undersøkelsen kvinner under 34 år tilbys i Livmorhalsprogrammet i Norge per i dag. Denne sammenligningen er derfor direkte overførbar til norsk praksis. Studiene som undersøkte screeningstrategi 2 sammenlignet med cytologi alene, og det er ikke opplagt hvilken effekt screeningstrategien ville hatt sammenlignet med undersøkelsen kvinner under 34 år tilbys i Livmorhalsprogrammet. Bare én studie undersøkte HPV-vaksinerte kvinner og studien har få deltakere. Kunnskapsgrunnlaget for HPV-vaksinerte er derfor betydelig svakere enn for uvaksinerte. Det er behov for nye studier som undersøker effekten av screeningstrategier blant HPV-vaksinerte kvinner. Dette behovet er allerede aktuelt fordi de første kvinnene som ble tilbudt HPV-vaksine gjennom barnevaksinasjonsprogrammet i Norge inviteres til screeningprogrammet for livmorhalskreft i 2022.
Konklusjon
Å erstatte primær cytologi med primær HPV test vil sannsynligvis innebære at flere henvises til kolposkopi og at alvorlige forstadier til livmorhalskreft oppdages tidligere for uvaksinerte kvinner under 34 år. HPV-test og cytologi (cotesting) vil muligens føre til flere henvisninger til kolposkopi og tidligere deteksjon av alvorlige forstadier til livmorhalskreft enn cytologi alene. Kunnskapsgrunnlaget for HPV-vaksinerte kvinner er betydelig svakere enn for uvaksinerte. Primær HPV-test fører muligens til flere henvisninger til kolposkopi og flere funn av alvorlige forstadier til livmorhalskreft enn primær cytologi, men det er behov for nye studier som undersøker effekten av screeningstrategier for HPV-vaksinerte kvinner.
