Minimal-invasiv glaukomkirurgi (MIGS) for individer med glaukom. En metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Denne metodevurderingen (HTA) oppsummerer og supplerer en kanadisk HTA fra 2019 om effekt og sikkerhet ved minimal-invasiv glaukomkirurgi (MIGS).
Hovedbudskap
Denne metodevurderingen (HTA) oppsummerer og supplerer en kanadisk HTA fra 2019 om effekt og sikkerhet ved minimal-invasiv glaukomkirurgi (MIGS). Videre gjorde vi kost-nytteanalyser basert på den kanadiske HTAen, i tillegg til brukerperspektiv, organisatoriske og etiske vurderinger som er relevante i en diskusjon om hvorvidt MIGS bør være et rutinetilbud i norsk praksis.
Det kanadiske kunnskapsgrunnlaget, som omfattet 32 studier og 24 sammenlikninger, var usikkert på grunn av svært lav til lav tillit til resultatene. Våre supplerende funn viser at:
- MIGS med Hydrus Microstent kombinert med kataraktkirurgi reduserer intraokulært trykk (IOP) etter 24 måneder, sammenliknet med kataraktkirurgi alene (høy tillit til resultatet)
- MIGS med iStent inject og kataraktkirurgi reduserer trolig IOP etter 24 måneder, sammenliknet med kataraktkirurgi alene (middels tillit til resultatet)
- Det er usikkert hvorvidt det er noen forskjell i effekt mellom MIGS og kontrollgruppene for andre sammenligninger
- Det ser ikke ut til å være noen betydelig forskjell mellom MIGS og kontrollgruppene i risiko for uønskede hendelser/skader
- Total livstidskostnad per pasient for glaukombehandling ble estimert mellom 30 000 norske kroner og 83 000 norske kroner avhengig av behandlingsstrategi og sykdomsstadie ved start. Inkrementell QALY for MIGS sammenlignet med komparatorer var mellom – 0.080 og 0.057
- MIGS egner seg for poliklinisk kirurgi. Øyeleger må ha opplæring for å utføre MIGS. Det bør utvikles klare kriterier for pasientseleksjon. Eksperter predikerer en dobling av antall MIGS prosedyrer i 2024 enn antallet i dag
- Kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet om MIGS er begrenset. Hovedgrunnen er mangel på sammenliknende studier. Vår helseøkonomiske vurdering viser at MIGS kan være kostnadseffektive, avhengig av sammenliknng og sykdomsutvikling. Vår analyse setter individer med glaukom i gruppe for alvorlighetsgrad 1.
Sammendrag
Bakgrunn
Glaukom er et betydelig folkehelseproblem med stor påvirkning på livskvalitet for pasienter og pårørende. Pasienter med glaukom har behov for betydelig hjelp fra helsetjenestene. Glaukom refererer til en sykdomsgruppe som kjennetegnes av en progressiv ødeleggelse av synsnerven i et karakteristisk mønster. Økt intraokulært trykk (IOP) er den best beskrevne risikofaktoren, men IOP kan også være normalt. Globalt betraktes glaukom som den vanligste årsaken til irreversibelt synstap og en av de vanligste årsakene til blindhet. I Norge er om lag 77 000 individer diagnostisert med glaukom. Insidensen er forventet å øke på grunn av demografiske endringer og fordi tilstanden nå kan diagnostiseres tidligere enn før. Minimal-invasiv glaukomkirusrgi (MIGS) er en ny gruppe av kirurgiske prosedyrer og utstyr. Ifølge eksperter kan MIGS gi kortere prosedyre- og restitusjonstider sammenlignet med tradisjonelle kirurgiske prosedyrer, noe som gjør det mulig å utføre MIGS på et tidligere sykdomsstadium. Indikasjonene for hver enkelt MIGS-prosedyre varierer med virkningsmekanisme og pasientens individuelle mål for intraokulært trykk (IOP). MIGS-prosedyrer og -utstyr kan utføres alene eller i kombinasjon med katarakt kirurgi. Inngrepet tilbys allerede på mange offentlige sykehus i Norge.
Mål
Hensikten med denne metodevurderingen var å 1) supplere kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet av MIGS sammenliknet med andre behandlingsstrategier i en metodevurdering (HTA) publisert av the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) i januar 2019, 2) undersøke kostnadseffektiviteten ved MIGS opp mot prioriteringskriteriene gjeldende i norsk helsetjeneste: nytte-, ressursbruk- og alvorlighetskriteriet, og 3) vurdere organisatoriske konsekvenser og etiske aspekter relatert til bruk av MIGS i Norge.
Metode
Klinisk effekt og sikkerhet
Vi har oppsummert kunnskapsgrunnlaget i CADTH-HTAen og tilpasset CADTHs metoder i utføringen av vår supplerende gjennomgang av nyere studier. CADTH søkte systematisk etter litteratur i august og november 2017, mens våre oppdateringssøk ble gjennomført i august 2019 og november 2020. Søkene ble kjørt ved hjelp av fagfellevurderte søkestrategier i elektroniske medisinske databaser som MEDLINE, EMBASE, CINAHL og Cochrane Central Register of Controlled Trials.
To forskere valgte, uavhengig av hverandre, ut studier som møtte inklusjonskriteriene. Videre vurderte to forskere uavhengig av hverandre også risiko for skjevheter i de inkluderte studiene. Én forsker hentet ut forhåndsbestemte data, og en annen forsker sjekket datauthentingen. Hovedutfallet i CADTH-HTAen var livskvalitet, mens det var intraokulært trykk i FHIs supplerende gjennomgang. Der det var mulig ble gjennomsnittsforskjeller med 95% konfidensintervall beregnet, og effektestimater for like sammenligninger slått sammen. Til slutt vurderte en forsker tilliten til resultatene ved hjelp av GRADE-tilnærmingen, og en annen forsker sjekket vurderingene.
Helseøkonomisk evaluering
Vi baserte vår helseøkonomiske analyse på en tidligere HTA utført av CADTH. Vi utviklet seks ulike beslutnings-analytiske kostnadseffektivitets modeller i TreeAge Pro for å estimere ICER. Modellene gir innsikt i kostnader, helseeffekter, overlevelse og sykdomsstadie. Analysen ble utført ut ifra et modifisert norsk helsetjenesteperspektiv. Vi har estimert absolutt prognosetap for pasienter med glaukom. Vi håndterte usikkerhet i modell-parametere ved å tildele sannsynlighetsfordelinger til parameterne og utførte «probabilistic sensitivity analysis» (PSA), utformet som Monte Carlo simuleringer. Vi utførte også enveis sensitivitetsanalyser for hver av de seks modellene for å undersøke potensiell påvirkning til usikkerheten på enslige parametere. I tillegg, estimerte vi budsjett konsekvens ved å introdusere MIGS som en rutine behandlingsalternativ i Norge for pasienter med glaukom.
Organisatoriske aspekter
For å evaluere organisatoriske konsekvenser relatert til implementering av MIGS og en potensiell økning i volum av MIGS utført i norske sykehus, ba vi kliniske eksperter ved fem offentlige sykehus som utfører MIGS svare på et spørreskjema knyttet til deres kapasitet og prosedyrer.
Etiske perspektiver
Vi analyserte sentrale etiske implikasjoner av MIGS implementering. Analysen ble utført ved å kort beskrive situasjonen, alternative strategier, løsninger og involverte interessenter. Etiske utfordringer og mulige konsekvenser ble deretter analysert gjennom de fire prinsippene: velferd, ikke skade, autonomi, og rettferdighet.
Resultat
Klinisk effekt og sikkerhet
CADTH-HTAen
CADTH-HTAen inkluderte 35 publikasjoner fra 32 studier; 10 randomiserte forsøk og 22 ikke-randomiserte studier. Kunnskapsgrunnlaget omfattet 24 spesifikke sammenlikninger: én sammenlikning av én type MIGS versus en annen MIGS, seks sammenlikninger av MIGS kombinert med kataraktkirurgi versus kataraktkirurgi alene, ni sammenlikninger av MIGS kombinert med kataraktkirurgi versus filtrasjonskirurgi kombinert med kataraktkirurgi, seks sammenlikninger av MIGS kombinert med filtrasjonskirurgi versus filtrasjonskirurgi alene, to sammenlikninger av MIGS versus medikamentell behandling og en sammenlikning av MIGS versus laserbehandling. CADTH-forfatterne vurderte at det var risiko for skjevheter i samtlige studier.
FHIs supplerende systematiske oversikt
Vi inkluderte åtte studier (sju randomiserte og én ikke-randomisert studie) som sammenliknet MIGS-prosedyren alene eller i kombinasjon med kataraktkirurgi versus et annet behandlingsalternativ. Ingen av resultatene i den supplerende oversikten kunne slås sammen med resultatene i CADTH-HTAen.
Som vist i tabellen med oppsummering av resultater nedenfor, var det intraokulære trykket lavere med Hydrus Microstent + kataraktkirurgi enn med kataraktkirurgi alene, og med iStent inject + kataraktkirurgi sammenliknet med kataraktkirurgi alene. Det var ellers ingen eller liten forskjell mellom MIGS og kontrollgruppene, eller det var usikkert om det var noen forskjell i effekt.
Kunnskapsgrunnlaget for sikkerhet var usikkert på tvers av sammenlikningene, men det så ikke ut til at noen av behandlingsalternativene innebar høy risiko for komplikasjoner.
|
Oppsummering av resultater: Intraokulært trykk (IOP) |
|||||
|
Effekt av MIGS for åpenvinklet glaukom hos voksne |
|||||
|
Pasient eller populasjon: voksne med åpenvinklet glaukom Intervensjon: MIGS alene eller i kombinasjon med annen prosedyre Komparator: annen MIGS eller annen prosedyre |
|||||
|
Komparator |
Forventet absolutte effekter* MD (95% KI) MIGS |
№ av deltakere |
Sikkerhet av evidensen |
Kommentarer |
|
|
|
IOP (mm Hg) |
||||
|
En type MIGS versus en annen type MIGS |
|
|
|
|
|
|
Hydrus vs 2x iStent |
|
MD 1,9 lavere |
148 |
⨁⨁◯◯ |
Oppfølging: 12 måneder |
|
MIGS versus en annen prosedyre |
|
|
|
|
|
|
iStent+phaco vs phaco alene |
|
MD 1,9 lavere |
48 |
⨁◯◯◯ |
Oppfølging: 12 måneder |
|
iStent inject+phaco vs phaco alene |
|
MD 0,7 lavere |
570 |
⨁⨁⨁◯ |
Oppfølging: 24 måneder |
|
Hydrus+phaco vs phaco alene |
|
MD 1,8 lavere |
331 |
⨁⨁⨁⨁ |
Oppfølging: 24 måneder |
|
Trab360+phaco vs phaco alene |
|
MD 2,8 lavere |
18 |
⨁◯◯◯ |
Oppfølging: 24 måneder |
|
Gold MicroShunt vs Ahmed glaucoma valve |
|
MD 0,7 lavere |
12 |
⨁◯◯◯ |
Oppfølging: 5 år |
|
iTrack+phaco vs filtration surgery+phaco |
|
MD 1,7 lavere |
59 |
⨁◯◯◯ |
Oppfølging: 12 måneder |
|
*Risikoen i intervensjonsgruppen (og dens 95% konfidens intervall) er basert på antatt risiko i komparator gruppen og den relative effekten hos intervensjonen (og dens 95% KI). |
|||||
|
GRADE Arbeids Gruppes grader av sikkerhet |
|||||
Forklaringer
- Mulig risiko for utførelsesskjevhet (personell).
- Bredt konfidensintervall og/eller suboptimal utvalgsstørrelse.
- Alvorlig skjevhet på grunn av konfundering.
- Høy risiko for utførelses- og oppdagelsesskjevhet .
- Høy risiko for frafallsskjevhet; uklar risiko for skjevheter i de fleste av domenene i en av studiene.
- Høy risiko for seleksjons-, utførelses- og frafallsskjevhet; uklar risiko for oppdagelses- og rapporteringsskjevhet..
Helseøkonomisk evaluering
I et livstidsperspektiv er total-kostnaden for glaukombehandling estimert til mellom 30 000 og 83 000 norske kroner per pasient, avhengig av behandlingsstrategi og pasientens sykdomsstadie ved start. Inkrementell QALY for MIGS sammenlignet med komparatorer lå mellom – 0.080 og 0.057.
Organisatoriske aspekter
I Norge er MIGS kirurgi organisert på et regionalt nivå, og utføres på mange offentlige sykehus og i noe grad ved iFocus og Volvat-Orbita sine privatklinikker. Spesifikke kriterier for seleksjon av hvilke pasienter som kan eller ikke kan dra nytte av en spesifikk MIGS er ikke utviklet, etter hva Folkehelseinstituttet kjenner til. MIGS foretas som poliklinisk kirurgi uten sykehusinnleggelse. Øyeleger trenger opplæring for å utføre MIGS. MIGS prosedyre krever mindre oppfølging enn tradisjonell kirurgi, noe som kan føre til færre kontroller per pasient ved sykehus. På en annen side kan nye og bedre behandlingsalternativ lede til at flere pasienter tilbys operasjon. Behovet for glaukomkirurgi kan øke på grunn av økt populasjonsvekst i den relevante aldersgruppen eller utvidet pasientgrunnlag. Eksperter anslår at antall MIGS prosedyrer vil øke årlig til dobbelt så mange i 2024 enn i dag.
Etiske perspektiver
Hvis Beslutningsforum RHF sier ja til å innføre MIGS blir det viktig å garantere pasienter lik tilgang til behandling, uavhengig av betalingsevne, bosted, sosial status, eller kulturell bakgrunn. Det blir også viktig å sikre at alternativer forblir tilgjengelig for pasienter som ikke kan dra nytte av tilgjengelige MIGS prosedyrer.
Diskusjon
Denne metodevurderingen er basert på oppdaterte systematisk søk i elektroniske databaser, forhåndsbestemte inklusjons- og eksklusjonskriterier, uavhengig screening av identifiserte artikler, uavhengige vurderinger av risiko for skjevheter i inkluderte studier, systematisk datauttak og -rapportering, og vurderinger av tilliten på dokumentasjonen. Vi tror at vi har identifisert de mest relevante studiene som ikke var inkludert i CADTH sin metodevurdering, og at disse utgjør et godt supplement.
Vi gjorde flere antakelser for å kunne utføre seks helseøkonomiske modeller, noe som førte til usikkerhet rundt de økonomiske resultatene. MIGS er en heterogen gruppe med utstyr med potensiellt forskjellige kostnader og varierende behandlingseffekt. Vi repliserte modellene fra CADTH med tanke på modellstruktur og effektdata, og kan ha oversett viktige variabler. Data er tilpasset etter norske forhold. Hvis MIGS blir introdusert i Norge, er et viktig spørsmål på hvilken måte nåværende praksis blir endret. Ifølge våre kliniske eksperter vil det ikke ha en stor påvirkning på organiseringen. Vår helseøkonomiske vurdering er konsistent med andre evalueringer av helseøkonomi, blant annet CADTH rapporten, med tanke på usikkerhet rundt estimatene på grunn av mangel på data. Kostnadskomponenter kan være forskjellige i ulike land.
For å oppnå høy tillit til dokumentasjonen for de utallige mulige MIGS sammenligningene, er det behov for mer spesifikke designete randomiserte studier. Videre kan en detaljert mikrokostnadstilnærming til MIGS-prosedyrene gi høyere sikkerhet i sann absolutt og inkrementell kostnad for MIGS til å bedre informere om potensiell økonomisk verdi av MIGS.
Studier vedrørende de mest brukte MIGS prosedyrer i Norge (som iStent, Xen, Preserflo) er inkludert, men ikke nødvendigvis godt dokumentert i denne rapporten. Det mangler, så vidt vi vet, relevante, sammenliknende kliniske studier. Evalueringen av effekt og kostnadseffektivitet vil derfor ikke være helt representativ eller dekkende.
Konklusjon
Hydrus Microstent i kombinasjon med kataraktkirurgi reduserer intraokulært trykk (IOP) ved 24 måneder, sammenlignet med kataraktkirurgi alene. Hydrus Microstent reduserer trolig intraokulært trykk (IOP) ved 12 måneder, sammenlignet med 2x iStent. For andre sammenligninger er det usikkert om det er en forskjell i IOP reduksjon. Hverken MIGS-prosedyrene eller andre kirurgiske strategier ser ut til å innebære høy risiko for uønskede hendelser, og det er usikkert hvorvidt MIGS-prosedyrene færre eller flere komplikasjoner sammenliknet med andre prosedyrer. Kostnadseffektiviteten av MIGS er usikker. Den økonomiske evalueringen ga noen scenarioer hvor MIGS kan være kostnadseffektiv, men dette avhenger av komparator og sykdomsstadie.
Kunnskapsgrunnlaget for effekt og sikkerhet om MIGS er begrenset. Hovedgrunnen er mangel på sammenliknende studier. Vår helseøkonomiske vurdering viser at MIGS kan være kostnadseffektivte, avhengig av sammenliknng og sykdomsutvikling. Vår analyse setter individer med glaukom i gruppe for alvorlighetsgrad 1.
