Kateterbasert implantasjon av aortaklaffer (TAVI) versus kirurgisk utskifting av aortaklaffer for pasienter med alvorlig aortastenose med lav risiko og på tvers av risikogrupper: en metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Bestillerforum RHF ga i august 2019 Folkehelseinstituttet (FHI) i oppdrag å metodevurdere kateterbasert implantasjon av aortaklaffer (TAVI) sammenlignet med kirurgisk utskifting av aortaklaff (SAVR) for pasienter med alvorlig aortastenose på tvers av risikogrupper.
Hovedbudskap
Bestillerforum RHF ga i august 2019 Folkehelseinstituttet (FHI) i oppdrag å metodevurdere kateterbasert implantasjon av aortaklaffer (TAVI) sammenlignet med kirurgisk utskifting av aortaklaff (SAVR) for pasienter med alvorlig aortastenose på tvers av risikogrupper.
Vi utarbeidet en oversikt over systematiske oversikter som inkluderte de to nyeste randomiserte studiene om pasienter med lav kirurgisk risiko publisert i mai 2019. Vi identifiserte 15 systematiske oversikter (to på tvers av risikogrupper, 11 om lav risiko og to om intermediær og lav risiko; åtte randomiserte studier). På tvers av kirurgiske risiko-grupper konkluderer vi at TAVI sammenlignet med SAVR hos pasienter med alvorlig aortastenose:
• sannsynligvis reduserer totaldødelighet og risiko for alvorlig hjerneslag inntil to år
• muligens reduserer forekomst av større blødninger, nyoppstått atrieflimmer og akutt nyreskade
• sannsynligvis øker risiko for transitorisk iskemisk anfall, vaskulære komplikasjoner, permanent pacemakerimplantasjon, reintervensjon og klaffelekkasje
• muligens gir liten eller ingen forskjell i kardiovaskulær dødelighet, hjerteinfarkt og hjerneslag ved langvarig oppfølging.
Kostnadseffektivitetsanalysen ble begrenset til gruppen med lav kirurgisk risiko ettersom andre risikogrupper er vurdert i tidligere rapporter. Kostnadseffektivitetsanalysen indikerte at TAVI var marginalt mer effektiv (en gevinst på 0,05 kvalitetsjusterte leveår, QALYs) og mindre kostbar (besparelse på 35 000 NOK) enn SAVR for pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko. Analysen er basert på ett års oppfølgingsdata fra PARTNER 3-studien. Langtidsdødelighet og bivirkninger for TAVI og SAVR utover denne perioden er fortsatt uklare. Resultatene er følsomme for variasjoner i prosedyrekostnader.
Analysen av budsjettsmessige konsekvenser indikerte at innføring av TAVI for pasienter med lav risiko sannsynligvis vil være kostnadsnøytral på kort sikt. Vi har ikke beregnet kostnadene ved å utvide behandlingskapasiteten.
Sammendrag
Innledning
Hjertesvikt på grunn av aortastenose er et økende helseproblem med økende alder, og dermed i et aldrende samfunn. Medisinsk behandling kan ikke helbrede pasienter med alvorlig aortastenose, men kan brukes til å forbedre blodstrømmen for å lindre symptomene. Åpen klaffekirurgi var inntil nylig den eneste behandlingen, men dette endret seg med introduksjonen av transkateter aortaklaffimplantasjon (TAVI) der man plasserer en bioprotese i aortaklaffen ved hjelp av et kateter. I motsetning til tradisjonell åpen hjertekirurgi med kirurgisk utskifting av aortaklaffen, er fremgangsmåten mindre invasiv og kan utføres med lett sedering og uten hjerte-lungemaskin. Med økende klinisk bruk og etablert effekt og sikkerhet for TAVI hos pasienter med alvorlig aortastenose og høy/ intermediær kirurgisk risiko, rettet TAVI-produsentene oppmerksomheten mot pasienter med lav kirurgisk risiko. I august 2019, i lys av to nylig publiserte randomiserte studier, som kun inkluderte pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko, ga Bestillerforum RHF FHI i oppdrag å metodevurdere TAVI for pasienter med alvorlig aortastenose på tvers av alle risikogrupper.
Mål
Målet med denne metodevurderingen er å oppdatere og oppsummere eksisterende kunnskap om effekt og sikkerhet ved kateterbasert implantasjon av aortaklaffer (TAVI/ TAVR) sammenliknet med åpen klaffekirurgi (SAVR) i behandlingen av pasienter med alvorlig aortastenose på tvers av risikogrupper.
Målet med den helseøkonomiske evalueringen er å vurdere kostnadseffektiviteten og budsjettvirkningen av TAVI sammenlignet med åpen kirurgi for pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko, og å vurdere TAVI opp mot prioriteringskriteriene som gjelder i Norge. Denne informasjonen vil supplere vår helseøkonomiske vurdering fra 2019 om TAVI versus SAVR for pasienter med intermediær kirurgisk risiko.
Metode
Vi utarbeidet en oversikt over systematiske oversikter basert på vår metodebok. Vi ekskluderte oversikter publisert før april 2019, før publiseringen av de nyeste studiene som kun inkluderte pasienter med lav kirurgisk risiko. Vi vurderte kvaliteten for systematiske oversiktene med en 9-punkts sjekkliste fra vår metodebok. Vi rapporterte de mest oppdaterte oversiktene av pålitelig kvalitet, og formidlet deres funn, inkludert GRADE-vurdering av tilliten til effektestimatene.
I den økonomiske evalueringen utførte vi en kostnadseffektivitetsanalyse (cost-utility analysis, CUA), der vi sammenlignet TAVI med åpen kirurgi for pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko. Vi inkluderte alle relevante kostnads- og helseresultater knyttet til begge prosedyrene. Kostnadene ble uttrykt i 2020 norske kroner (NOK), og effekter i kvalitetsjusterte leveår (QALY). Resultatene ble uttrykt som gjennomsnittlig inkrementell kostnadseffektivitets ratio (ICER). Markov-modellen ble utviklet og analysert i TreeAge Pro ® 2020. Usikkerheten i modellparametere ble håndtert ved å utføre probabilistiske sensitivitetsanalyser (PSA). Analysene ble utført fra helsevesenets perspektiv. Både kostnader og effekter ble neddiskontert med en årlig diskonteringsrente på 4 %.
I samsvar med Stortingsmeldingen om prioritering, (Meld. St. 34 2015–2016), og dens anbefalinger knyttet til kvantifisering av alvorlighetsgraden, estimerte vi absolutt prognosetap for pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko. Med utgangspunkt i registerdata om utvikling av TAVI bruk i Norge og kostnadsdata hentet fra Markov-modellen, beregnet vi sannsynlige budsjettmessige konsekvenser av å utvide tilbudet om TAVI til rutinebehandling for pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko.
Resultat
Av de 78 identifiserte referansene vurderte vi alle titler og sammendrag opp mot inklusjonskriteriene og anså 15 som relevante. Vi kvalitetsvurderte alle 15 oversiktene. Oversiktene omfattet til sammen åtte randomiserte.
Basert på tilgjengelig dokumentasjon fra åtte randomiserte studier konkluderer vi at på tvers av alle kirurgiske risikogrupper så vil TAVI sammenlignet med SAVR hos pasienter med alvorlig aortastenose:
- sannsynligvis reduserer totaldødelighet og risiko for alvorlig hjerneslag inntil to år
- muligens reduserer risiko for større blødninger, nyoppstått atrieflimmer og akutt nyreskade
- sannsynligvis øker risiko fortransitorisk iskemisk anfall, store vaskulære komplikasjoner, permanent pacemakerimplantasjon, reintervensjon og klaffelekkasje
- muligens gir liten eller ingen forskjell i kardiovaskulær dødelighet, hjerteinfarkt og hjerneslag ved langvarig oppfølging
Kostnadseffektivitetsanalysen viser at TAVI for pasienter med lav risiko gir høyere QALY-gevinst (gevinst på 0,05 kvalitetsjusterte leveår) og lavere kostnad (inkrementelle kostnader - 35 000 NOK) sammenlignet med kirurgisk utskifting av aortaklaffen (SAVR). Sensitivitetsanalyser viste at prosedyrekostnadsestimater hadde størst innvirkning på resultatene.
Utvidelse av tilbud om TAVI til pasienter med lav kirurgisk risiko vil sannsynligvis være kostnadsnøytral på kort sikt, og vil innebære dobling i antall TAVI-prosedyrer i løpet av de neste fem årene. Vi inkluderte ikke kostnadene ved kapasitetsutvidelsen i analysene.
Beregnet absolutt prognosetap for pasienter med alvorlig aortastenose og lav kirurgisk risiko er to kvalitetsjusterte leveår.
Konklusjon
Åtte randomiserte studier viser at for pasienter med alvorlig aortastenose vil TAVI sammenlignet med SAVR sannsynligvis redusere totaldødelighet og risiko for alvorlig hjerneslag i inntil to år – dette gjelder uavhengig av kirurgisk risiko. TAVI kan muligens redusere forekomst av større blødninger, nyoppstått atrieflimmer og akutt nyreskade. På den annen side øker TAVI sannsynligvis risiko for transitoriske iskemiske anfall, store vaskulære komplikasjoner, permanent pacemakerimplantasjon, reintervensjon og klaffelekkasje. Dokumentasjon av moderat kvalitet antyder at TAVI muligens gir liten eller ingen forskjell i kardiovaskulær dødelighet, hjerteinfarkt og hjerneslag etter to år. Bred vurdering av pasientens medisinske tilstand og forventet levealder er viktig i den kliniske beslutningen om TAVI versus SAVR for pasienter med lav kirurgisk risiko på grunn av usikkerheten om langtidseffektene.
Kostnadseffektivitetsanalyser basert på 1-års resultatene fra PARTNER 3 - studien viser at TAVI for pasienter med aortastenose og lav kirurgisk risiko gir noe høyere helsegevinst (gevinst på 0,05 kvalitetsjusterte leveår, QALYs) til noe lavere kostnad (besparelser på 35 000 norske kroner) sammenlignet med SAVR. Variasjon i kostnadsestimatene til prosedyrer har størst påvirkning på robustheten i resultatene.
Absolutt prognosetap for pasienter med alvorlig aortastenose og lav risiko som mottar standard behandling ble beregnet til 2.0 QALYs. Dette setter den aktuelle pasientpopulasjonen i alvorlighetsklasse 1 som er laveste alvorlighetsgrad ifølge Magnussen-gruppen. Disse funnene kan hjelpe beslutningstakerne med å vurdere intervensjonen mot de offisielle prioriteringskriteriene i norsk helsetjeneste.
