Fettsuging (lipektomi) ved behandling for fettansamling forårsaket av kronisk lymfødem: en forenklet metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Bestillerforum for nye metoder har gitt Folkehelseinstituttet i oppdrag å vurdere effekt, sikkerhet og økonomiske konsekvenser av fettsuging (lipektomi) ved behandling av pasienter med kronisk lymfødem.
Hovedbudskap
Lymfødem er en kronisk og progressiv tilstand som rammer opp mot 10 000 nordmenn til enhver tid. Fettsuging kan være en aktuell behandlingsmetode hos pasienter som har hatt utilstrekkelig behandling og har utviklet fettansamling forårsaket av kronisk lymfødem. Dette gjelder opp mot 20 pasienter årlig.
Fettsuging ved kronisk lymfødem innebærer bruk av sug for å fjerne overflødig fettvev i lemmer affisert av lymfødem. Metoden er ikke tatt i bruk i Norge for denne indikasjonen.
Bestillerforum for nye metoder har gitt Folkehelseinstituttet i oppdrag å vurdere effekt, sikkerhet og økonomiske konsekvenser av fettsuging (lipektomi) ved behandling av pasienter med kronisk lymfødem.
Vi fant ingen sammenlignende studier i vårt søk. Vi formidler derfor resultater fra en NICE-rapport fra 2017 som oppsummerte før versus etter data fra åtte pasientserier med totalt 649 pasienter. Tilgjengelige data om effekt og sikkerhet er således svært usikre.
Den helseøkonomiske modellen er basert på usikre forutsetninger, men antyder at pasienter med fettansamling forårsaket av kronisk lymfødem kan ha nytte av fettsuging som tillegg til konvensjonell behandling. Nytteverdien anslås til cirka 0,29 QALYs (kvalitetsjusterte leveår).
Kostnad per vunnet QALY anslås til mellom 129 000 og 315 000 NOK, men estimatene må tolkes med stor forsiktighet.
Sammendrag
Innledning
Lymfødem er en kronisk og progressiv tilstand som rammer omkring 10,000 nordmenn. Fettsuging (lipektomi) kan være en aktuell behandlingsmetode hos pasienter som har hatt utilstrekkelig behandling eller pasienter som ikke har respondert tilstrekkelig på konvensjonell behandling og har utviklet fettansamling forårsaket av kronisk lymfødem. Dette omfatter opp mot 20 pasienter årlig. Fettsuging til behandling av fettansamling forårsaket av kronisk lymfødem innebærer bruk av sug for å fjerne overflødig fettvev i lemmer affisert av lymfødem. Metoden er ikke tatt i bruk i Norge for denne indikasjonen.
Metode
Vi utarbeidet en forenklet metodevurdering som var planlagt å inneholde en systematisk oversikt om effekt og sikkerhet og en forenklet helseøkonomisk analyse av fettsuging (lipektomi) av pasienter med fettansamling forårsaket av kronisk lymfødem sammenlignet med dagens behandlingstilbud. Ettersom vi ikke identifiserte nyere primærstudier publisert etter mai 2017, formidler vi resultatene fra en NICE-rapport (prosedyreoversikt National Institute for Health and Care Excellence) fra 2017.
Vår forenklede helseøkonomiske analyse bestod av en kostnadseffektivitetsanalyse og en budsjettkonsekvensanalyse. Vi utviklet en enkel Markov-modell med tre helsetilstander: «fettansamling i lemmer», «fettansamling fjernet/redusert» og «generell død» (ikke knyttet til behandling). I kostnadseffektivitetsanalysen inkluderte vi kvinner med gjennomsnittsalder på 64 år. Kvinnene hadde fettansamling i armen på grunn av ubehandlet eller dårlig kontrollert kronisk lymfødem.
Vi brukte en Markov-modell til å kalkulere absolutt prognosetap ved en alder på 64 år. Vi vurderte de økonomiske konsekvensene (budsjettvirkningene) av å åpne for at pasienter med fettansamling forårsaket av kronisk lymfødem tilbys tilleggsbehandling med fettsuging for på populasjonsnivå.
Resultat
Vi identifiserte ingen studier som spesifikt sammenlignet konvensjonell behandling med og uten fettsuging. Vi formidler derfor rapporten «Interventional procedure overview of liposuction for chronic lymphoedema». Rapporten ble publisert i mai 2017 og inneholder en hurtigoversikt over medisinsk litteratur og erfaringer fra inviterte spesialister. Rapporten oppsummerer blant annet ‘før versus etter data’ fra pasientserier. På grunn av begrensinger i studiedesign gir NICE-rapporten svært usikre data om effekt og sikkerhet knyttet det å tilby fettsuging.
Vi beregnet absolutt prognosetap og fant at pasienter med fettansamling grunnet kronisk lymfødem havner i alvorlighetsklasse gruppe 1, gitt at de er 64 år gamle. Vår base-caseanalyse viser at kostnadene knyttet til fettsuging per pasient er ca. 89 000 NOK høyere enn konvensjonell behandling. Effekten antas imidlertid å være bedre blant pasienter som gjennomgår fettsuging i tillegg til konvensjonell behandling fremfor konvensjonell behandling alene. Den inkrementelle effekten er på 0,28 QALYs, og ICER beregnes til om lag 315 000 NOK per QALY (kvalitetsjusterte leveår).
I scenarioanalysen benyttet vi kostnader knyttet til behandling av fysioterapeut i primærhelsetjenesten i stedet for spesialisthelsetjeneste ved år 3-5. Vi antok også at pasienter som hadde gjennomgått fettsuging ville ha behov for færre konsultasjoner enn de som bar fikk konvensjonell behandling i år 3-5. Konvensjonell behandling alene fikk høyere kostnad enn i base-caseanalysen (ca. 355 000 NOK), og kostnaden knyttet til fettsuging kombinert med konvensjonell behandling fikk lavere kostnad enn i base-caseanalysen (ca. 383 000 NOK). Den inkrementelle potensielle helsegevinsten for fettsuging i kombinasjon med konvensjonell behandling ble noe høyere (0,30 QALYs). ICER ble derfor estimert til omkring 129 000 NOK per QALY i vår scenarioanalyse.
Budsjettkonsekvensanalyse viste at innføring av fettsuging til behandling av 20 pasienter med fettansamling forårsaket av kronisk lymfødem kan gi merkostnader på omkring 3,6 millioner kroner det første året. I år fem kan merkostnaden være omkring 5 millioner kroner for 20 nye pasienter behandlet med fettsuging, inkludert 80 pasienter som får vedlikeholdsbehandling etter fettsuging i foregående år.
Diskusjon
Vi identifiserte ingen studier som direkte sammenlignet konvensjonell behandling med og uten fettsuging for pasienter med fettansamling forårsaket av kronisk lymfødem. En mulig grunn til at det mangler god forskningsdokumentasjon kan ligge i at behandlingstilbudet varierer mellom land eller at fettsuging ikke tilbys pasienter med kronisk lymfødem. En tredje grunn kan være at den umiddelbare effekten i seg selv er såpass innlysende at «med vs. uten»-sammenligninger med lang oppfølging ikke er verdt innsatsen. NICEs prosedyrerapport fra 2017 indikere at fagmiljøet først og fremst er opptatt av å diskutere hvordan inngrepet skal gjennomføres (kirurgiske metoder, utstyr eller antibiotika under gjennomføringen).
Vår helseøkonomiske analyse inkluderte kvinner i alderen 64 til 69 år med fettansamling i armen forårsaket av kronisk lymfødem. Bakgrunnen for denne begrensningen var at inputdataene vi hadde tilgang til om effekt og sikkerhet stammet fra denne pasientgruppen.
Konklusjon
NICE prosedyrerapport gir svært usikre data om effekt og sikkerhet, og det er derfor ikke mulig å gi sikre svar på hva som er effekten av å tilby fettsuging til pasienter med fettansamling forårsaket av kronisk lymfødem.
Basert på de usikre antakelser om effekt og sikkerhet antyder vår forenklede helseøkonomiske modell at pasienter med fettansamling forårsaket av kronisk lymfødem kan ha en nytte av fettsuging. Nytteverdien anslås til mellom 0,28 og 0,30 QALYs, og kostnad per vunnet QALY anslås til mellom 129 000 NOK og 315 000 NOK. Merkostnaden knyttet til det å tilby fettsuging til 20 pasienter årlig anslås til 3,6 millioner kroner det første året etter implementering og rundt 5 millioner i år fem. Våre beregninger tilsier at pasienter med fettansamling forårsaket av kronisk lymfødem tilhører alvorlighetsklasse 1.
