Oppfølging av kroniske sykdommer med medisinsk avstandsoppfølging i primærhelsetjenesten: en oversikt over oversikter
Systematisk oversikt
|Publisert
Vi oppsummerte systematiske kunnskapsoversikter om en spesifikk type avstandsoppfølging valgt av Helsedirektoratet. Avstandsoppfølgingen skulle skje i primærhelsetjenesten, inkludere oppfølging gitt av helsepersonell og kunne ikke inkludere bruk av internett-, mobiltelefon- eller nettbrettapplikasjoner.
Hovedbudskap
Medisinsk avstandsoppfølging muliggjør oversendelse av pasientdata i sanntid, evaluering av data og tilpasset oppfølging. Med denne typen oppfølging kan helsepersonell overvåke helsetilstanden til pasienter med kroniske lidelser og justere behandlingen raskere, uten å møte pasienten ansikt til ansikt.
Vi oppsummerte systematiske kunnskapsoversikter om en spesifikk type avstandsoppfølging valgt av Helsedirektoratet. Avstandsoppfølgingen skulle skje i primærhelsetjenesten, inkludere oppfølging gitt av helsepersonell og kunne ikke inkludere bruk av internett-, mobiltelefon- eller nettbrettapplikasjoner.
Vi inkluderte 11 randomiserte kontrollerte studier av pasienter som hadde diabetes eller høyt blodtrykk, fra fire systematiske oversikter. De fleste av pasientene var i 50-, 60- eller 70-årene, og omtrent 5-10 % av pasientene hadde også andre sykdommer.
Basert på vår narrative oppsummering og vurdering av tillit til resultatene, har vi konkludert med følgende: Sammenlignet med kontroll er det med medisinsk avstandsoppfølging
- trolig en liten bedring på HbA1c og systolisk blodtrykk.
- trolig en liten reduksjon i den fysiske helsekomponenten av helserelatert livskvalitet.
- muligens liten eller ingen forskjell når det gjelder diastolisk blodtrykk, kolesterol, antall pasienter som trenger sykehusinnleggelse eller akuttopphold, og den psykiske helsekomponenten av helserelatert livskvalitet.
Den typen medisinsk avstandsoppfølging som vi oppsummerer i denne oversikten implementeres i liten grad blant personer med kroniske lidelser, bortsett fra diabetes og høyt blodtrykk. Dokumentasjonsgrunnlaget for effekten av slik avstandsoppfølging på kliniske utfall og bruk av helsetjenester er begrenset.
Sammendrag
Innledning
Andelen nordmenn med kroniske lidelser øker, og samtidig øker antall pasienter som lever med disse lidelsene. Helsevesenet må bevege seg bort fra et kurativt perspektiv og mot en mer helhetlig modell med behandling og omsorg: hvordan kan helsevesenet best hjelpe pasienter å håndtere dagliglivet med en eller flere kroniske lidelser? Hvordan kan pasienters optimale funksjonsnivå opprettholdes, og hvordan kan man oppnå så god livskvalitet som mulig i så mange år som mulig?
Ideelt sett kunne pasientdata diskret samles inn og hyppig oversendes til helsepersonell, for på den måten å muliggjøre kontinuerlig overvåking og justering av behandlingen før pasientens tilstand forverres. Én slik metode er medisinsk avstandsoppfølging (Engelsk: remote patient monitoring, «RPM»). RPM er et bredt begrep som refererer til overvåking og vurdering av pasientdata som skjer over avstand, og som gir helsepersonell sanntids- eller hyppig informasjon om pasientens symptomer og helsetilstand. Dette brede begrepet har for denne oversikten blitt spesifisert av Helsedirektoratet til å referere til tiltak som skjer innen primærhelsetjenesten og som inkluderer helsepersonell (i motsetning til helautomatiske tiltak).
Det har vært en dramatisk økning i forskning om RPM og lignende tiltak, men det er uklart om tidligere tiltak har operert med den samme forståelsen av RPM som Helsedirektoratet er interessert i. Det er derfor nødvendig med en systematisk oversikt som vurderer både effektene av RPM og hvilke typer RPM som brukes.
Hensikt
Hensikten med denne systematiske oversikten var å undersøke effektene av RPM på kliniske utfall og på bruk av helsetjenester blant pasienter med kroniske lidelser.
Metode
Vi utførte en oversikt over systematiske oversikter. Vi søkte i flere litteraturdatabaser etter systematiske oversikter og etter oversikter over oversikter. De kunne ikke ha litteratursøk senere enn 2015. Oversiktene måtte inkludere randomiserte kontrollerte studier (RCTer) hvor pasientene var voksne med hjerte- og karsykdommer, diabetes, høyt blodtrykk, kroniske lungesykdommer, kreft, psykiske lidelser, kroniske muskel- og skjelettplager, osteoporose eller nedsatt syn/hørsel. De måtte videre måle effekten av RPM slik vi definerte det og rapportere utfall som enten var kliniske eller som omhandlet bruk av helsetjenester. To forskere vurderte 3373 titler og sammendrag fra litteratursøkene. De inkluderte oversikter som hadde minst én RCT som undersøkte RPM som definert ovenfor. Alle oversiktene inkluderte imidlertid både RCTer som beskrev RPM i henhold til vår definisjon og RCTer som beskrev andre typer av RPM. Vi oppsummerte resultatene fra RCTene som undersøkte RPM i henhold til vår definisjon narrativt. Vi viste også resultatene i forest plots, men vi utførte ingen metaanalyser, pga. at vår oversikt over systematiske oversikter ikke var en uttømmende identifisering av alle eksisterende RCTer. Vi vurderte tillit til resultatene ved bruk av Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), for åtte primærutfall.
Resultater
Vi inkluderte fire systematiske oversikter som til sammen rapporterte resultatene fra elleve RCTer som undersøkte RPM i henhold til vår definisjon. Kun pasienter med diabetes og/eller høyt blodtrykk var inkludert i disse RCTene. Gjennomsnittsalderen deres var fra 51 til 73 år. I RCTene som rapporterte om komorbiditet var omtrent 5-10 % av pasienter multisyke.
RCTene hadde 6-12 måneders oppfølging, men selv om alle undersøkte RPM i henhold til vår definisjon, var de nokså heterogene med hensyn til hvordan data ble overført (fra kommersielle telemedisinenheter til pasienters vanlige telefoner) og hvem som vurderte informasjonen (helsepersonell, telemedisinsenter eller selve enhetene). I de fleste tilfellene ble pasientene fulgt opp kun hvis de hadde bekymringsfulle helsedata. De fleste RCTene beskrev i liten grad hva vanlig oppfølging var. Det var derfor vanskelig å avgjøre hvorvidt oppfølgingen pasientene mottok var lik vanlig oppfølging eller om den var mer omfattende eller forbedret. Med utgangspunkt i en konservativ tolkning fikk RPM-pasientene den samme oppfølgingen som pasientene i kontrollgruppene, men hyppigere (om nødvendig); og med en rausere tolkning mottok RPM-pasienter ikke bare hyppigere oppfølging, men også forbedret behandling.
Resultatene viste at RPM hadde en effekt på kun tre av åtte primærutfall. RPM utgjør sannsynligvis liten eller ingen forskjell på HbA1c - en statistisk signifikant, men ingen klinisk signifikant reduksjon ble rapportert av RPM-pasientene. Tilsvarende fører RPM trolig til en svak reduksjon i systolisk blodtrykk, med tvilsom klinisk betydning. RPM har trolig en liten negativ effekt på den fysiske helsekomponenten av helserelatert livskvalitet; den kliniske betydningen av denne negative effekten er også usikker. Vi har lav tillit til de resterende utfallene, nemlig at RPM har ingen effekt på diastolisk blodtrykk, kolesterol, antall pasienter som trenger sykehusinnleggelse eller akuttopphold, den psykiske helsekomponenten av helserelatert livskvalitet og Hospital Anxiety and Depression Scale skåre. RPM viste heller ingen effekt når det gjelder 22 av 23 andre utfall, og en negativ effekt på vekt.
Diskusjon
Mange av funnene våre stemmer overens med oversikter som har undersøkt andre eller bredere typer RPM. Det er mulig at den klinisk ubetydelige reduksjonen på HbA1c kan forklares med at våre inkluderte RCTer hovedsakelig brukte kun én komponent (f.eks. SMS) i stedet for flere komponenter (f.eks. nettbrett og SMS sammen). Hvis RPM forstås mer som en metode som gjør det mulig å ha hyppigere kontakt med helsepersonell idet pasientens helse er i ferd med å forverres, så kan det bety at hyppigere kontakt er utilstrekkelig. Pasienter med diabetes eller høyt blodtrykk kan ha behov for behandling som fokuserer på atferdsendring for å forbedre kliniske utfall som HbA1c, blodtrykk og kolesterol, og hyppigere kontakt er kanskje ikke nok til å endre atferd.
Et identifisert behov for forskning er hvorfor RPM har en negativ påvirkning på livskvalitet. Dette er et funn som er rapportert av flere tidligere oversikter. Kvalitative metoder er sannsynligvis de beste verktøyene for å utforske dette spørsmålet. Andre behov for forskning inkluderer effekten av RPM på pasienter med både kroniske fysiske lidelser og psykiske lidelser, som ofte er ekskluderte fra kliniske studier, og effekten av RPM på pasienter med nedsatt syn/hørsel. De iboende innovative egenskapene til RPM, og spesielt muligheten til å skreddersy teknologien til pasientenes kapasiteter og begrensninger, gjør at RPM er unikt egnet til å imøtekomme behovene til disse pasientgruppene - men vi fant likevel ingen RCTer som inkluderte disse pasientene.
Konklusjon
Vi konkluderer med at den typen RPM som vi undersøkte i denne oversikten hverken er hyppig implementert eller effektiv for pasienter med diabetes eller høyt blodtrykk.
