Intermitterende pneumatisk kompresjon for forebygging av dyp venetrombose ved akutt hjerneslag, en fullstendig metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Vi har på oppdrag fra Bestillerforum RHF i Nye metoder oppsummert effekt og sikkerhet samt utført en helseøkonomisk vurdering av intermitterende pneumatisk kompresjon (IPC) sammenliknet med ingen bruk for å forebygge dyp venetrombose hos immobile pasienter med akutt hjerneslag.
Hovedbudskap
Vi har på oppdrag fra Bestillerforum RHF i Nye metoder oppsummert effekt og sikkerhet samt utført en helseøkonomisk vurdering av intermitterende pneumatisk kompresjon (IPC) sammenliknet med ingen bruk for å forebygge dyp venetrombose hos immobile pasienter med akutt hjerneslag. Vi inkluderte en stor, CLOTS 3, og to små randomiserte kontrollerte studier. Utfall var målt etter 30 dager og etter 6 måneder. Tilliten til effektestimatene vurderte vi med GRADE (stor, middels, lav eller svært lav tillit).
Vi fant at IPC sammenliknet med ingen IPC ved akutt hjerneslag:
- trolig reduserer risiko for både distal og proksimal venetrombose (GRADE: middels).
- reduserer risiko for proksimale tromboser i minst like stor grad ved hjerneblødning som ved hjerneinfarkt målt etter 30 dager.
- muligens gir liten eller ingen forskjell i risiko for lungeemboli (GRADE: lav).
- muligens gir en liten reduksjon i dødelighet (GRADE: lav), men konfidensintervallet krysser linjen for ingen effekt.
- muligens gir liten eller ingen forskjell i helserelatert livskvalitet (GRADE: lav) og funksjon (GRADE: middels).
- muligens fører til hyppigere hudskader (GRADE: lav), men gir liten eller ingen forskjell i fall med skade eller brudd.
IPC:
- koster omtrent 1 500 kroner per pasient.
- er kostnadsnøytralt sammenliknet med kostnader for behandling av dyp venetrombose i et korttidsperspektiv på 6 måneder.
Sammendrag
Innledning
Dyp venetrombose (blodpropp) er en potensiell komplikasjon hos immobile pasienter med akutt hjerneslag. Hjerneslag oppstår på grunn av en blodpropp i en arterie i hjernen eller etter en blødning der en blodåre har sprukket. Førstnevnte omtales som hjerneinfarkt og sistnevnte som hjerneblødning. Tidlig mobilisering er beste behandling for å forebygge dyp venetrombose. Når dette ikke er gjennomførbart gis forebyggende blodfortynnende medisin, men dette må brukes med forsiktighet ved hjerneblødninger eller store hjerneinfarkt. For enkelte pasientgrupper kan dermed medikamentell tromboseprofylakse være kontraindisert. Intermitterende pneumatisk kompresjon (IPC) er en mansjett som er koblet til en pumpe som gir et pulserende (intermitterende) lufttrykk rundt beina. Mansjettene legges vanligvis rundt begge legger og lår, og erfaringer fra Haukeland universitetssykehus indikerer at utstyret er enkelt og ikke spesielt tidkrevende å bruke. Behandlingen er antatt å kunne forebygge dyp venetrombose.
Bestillerforum RHF i Nye metoder har bedt Folkehelseinstituttet om å utarbeide en fullstendig metodevurdering av intermitterende pneumatisk kompresjon (IPC) sammenliknet med ingen bruk av IPC for å forebygge dyp venetrombose hos pasienter med hjerneslag.
Metode
I en oppdatering av et metodevarsel fra 2016, utført i november 2019, ble det identifisert flere relevante systematiske oversikter for problemstillingen. En retningslinje fra NICE (2018) med søk fra 2017 var den mest relevante utfra våre inklusjonskriterier, og ble benyttet som grunnlag for å hente ut studier publisert før juni 2017. Vi tok utgangspunkt i søkestrategiene i NICE (2018) og utførte et oppdateringssøk etter randomiserte kontrollerte studier publisert fra juni 2017 til mars 2020. Inklusjonskriteriene var immobile pasienter med akutt hjerneslag som fikk IPC eller IPC pluss behandlingen i kontrollgruppen sammenliknet med standard behandling uten IPC eller ingen behandling. Utfallsmålene var distale og proksimale venetromboser, lungeemboli samt helserelatert livskvalitet og uønskede hendelser.. Risiko for systematiske skjevheter er vurdert for alle studiene. Ved beregning av effektestimat brukte vi relativ risiko (RR) for dikotome utfallsmål, vektet gjennomsnittsdifferanse (MD) for kontinuerlige utfallsmål og beregnet 95 % konfidensintervall (KI). Der det var mulig gjorde vi subgruppeanalyser av pasienter med hjerneinfarkt og hjerneblødning. De viktigste utfallene kvalitetsvurderte vi med GRADE-verktøyet. Tilliten til dokumentasjonen, det vil si om vi har tillit til at effektestimatet ligger nær en sann underliggende effekt, vurderes som stor, middels, lav eller svært lav.
I den helseøkonomiske vurderingen estimerte vi gjennomsnittlige kostnader for forebyggende behandling med IPC samt utførte en kostnad-konsekvensanalyse for en tidshorisont på 6 måneder. Vi undersøkte om kostnaden av å forebygge ett tilfelle av dyp venetrombose med bruk av IPC var høyere eller lavere enn å behandle dyp venetrombose.
Resultat
Effekt og sikkerhet
Vi identifiserte ingen nye studier i oppdateringssøket som oppfylte inklusjonskriteriene våre. Totalt inkludert vi tre studier i seks publikasjoner; CLOTS 3 med fire publikasjoner; 2013, 2014 og to fra 2015, Prasad (1982) og Lacut (2005), alle fra NICE (2018). I CLOTS 3 ble IPC (n = 1438) sammenliknet med ingen bruk av IPC (n = 1438) hos pasienter med hjerneslag, både hjerneinfarkt (n = 1211 vs 1217) og hjerneblødning (n = 187 vs 189). Det var ingen forskjell mellom gruppene i andelen pasienter som fikk medikamentell tromboseprofylakse, men noen flere i gruppen uten IPC ble behandlet med heparin. I Lacut (2005) fikk pasienter med hjerneblødning IPC pluss kompresjonsstrømper (n = 74) sammenliknet med kompresjonsstrømper (n = 77). Prasad (1982) oppgir ikke om pasientene hadde hjerneinfarkt eller hjerneblødning. IPC (n = 13) ble sammenliknet med ingen IPC (n = 13). I CLOTS 3 og Lacut (2005) ble IPC-mansjettene lagt rundt begge bein, legger og lår, mens i Prasad (1982) var mansjettene lagt rundt leggene. Hovedanalysene var sammenlikningene av IPC versus ingen IPC (CLOTS 3 og Prasad, 1982).
For IPC sammenliknet med ingen IPC fant vi at dyp venetrombose, både distale (legg) og proksimale (lår), målt etter 30 dager i to studier oppsto hos 239 av 1451 pasienter i IPC-gruppen sammenliknet med 310 av 1451 pasienter i gruppen uten IPC (RR = 0,77 [95 % KI: 0,66 til 0,90]). Tilliten til effektestimatet vurderte vi som middels og var til fordel for IPC. Tilsvarende resultater fant vi etter 6 måneder. Proksimal venetrombose målt etter 30 dager i én studie oppsto hos 122 av 1438 pasienter (8,5 %) i IPC-gruppen sammenliknet med 174 av 1438 pasienter (12,1 %) i gruppen uten IPC (RR = 0,70 [95 % KI: 0,56 til 0,87]) til fordel for IPC-gruppen. Tilliten til effektestimatet vurderte vi som middels. I en per protokollanalyse av subgruppene med hjerneinfarkt og hjerneblødning var resultatene også til fordel for IPC-gruppen (RR hjerneinfarkt = 0,74 [95 % KI: 0,59 til 0,94] og RR hjerneblødning = 0,40 [95 % KI: 0,20 til 0,77]). For lungeemboli fant vi liten eller ingen forskjell mellom gruppene. Lungeemboli oppsto hos 29 av 1438 pasienter (1,4 %) i IPC-gruppen versus 35 av 1438 pasienter (2,4 %) i gruppen uten IPC; RR = 0,83 (95 % KI: 0,51 til 1,35). Tilliten til effektestimatet vurderte vi som lav. Dødelighet etter 30 dager og etter 6 måneder var muligens lavere, men det kunne også være ingen forskjell mellom IPC-gruppen sammenliknet med gruppen uten IPC siden konfidensintervallene krysset linjen for ingen effekt. Etter 30 dager døde 157 av 1451 (10,8 %) i IPC-gruppen versus 190 av 1451 (13,1 %) i gruppen uten IPC, RR = 0,83 (95 % KI: 0,68 til 1,01). Etter 6 måneder var det tilsvarende resultatet 320 av 1438 (22,3 %) versus 361 av 1438 (25,1 %), RR = 0,89 (95 % KI: 0,78 til 1,01. Vi vurderte tilliten til effektestimatene som lav. Vi gjorde ikke egne analyser av helserelatert livskvalitet og funksjon, men CLOTS 3-studien fant liten eller ingen forskjell mellom pasienter som brukte IPC og pasienter som ikke brukte IPC. Tilliten til resultatene for helserelatert livskvalitet vurderte vi som lav og for funksjon som middels. Hudskader oppsto muligens hyppigere i IPC-gruppen (44 av 1438 versus 20 av 1438, RR = 2,15 [1,30 til 3,50]), mens vi fant liten eller ingen forskjell i fall med skader eller brudd. Tilliten til effektestimatet for hudskader vurderte vi som lav.
Helseøkonomi
Merkostnaden for å behandle én pasient med IPC er omtrent 1 500 norske kroner, mens det koster rundt 32 000 kroner å behandle ett tilfelle av dyp venetrombose. Resultatene fra vår kostnads-konsekvensanalyse viser at det koster omtrent like mye å behandle pasienter med IPC for å unngå ett tilfelle av dyp venetrombose som å behandle ett tilfelle av dyp venetrombose. Dessuten spares pasientene for komplikasjoner.
Diskusjon
Effekt og sikkerhet
Få pasienter med hjerneblødning var undersøkt. Dersom denne pasientgruppen eller pasienter som ikke kan få medikamentell tromboseprofylakse skulle få en dyp venetrombose eller lungeemboli er alternativene for behandling få. Våre resultater indikerer at IPC kan være effektivt for å forebygge dyp venetrombose, og erfaringer med bruk av utstyret indikerer at det er enkelt å bruke.
Vi inkluderte bare randomiserte kontrollerte studier. Uønskede hendelser og bivirkninger som kun er rapportert i kasuistikkstudier, studier uten kontrollgrupper og registerstudier er dermed ikke identifisert, og det kan være en svakhet. Faggruppen som har bistått denne metodevurderinger foreslår at resultater for bruk av IPC, dersom det innføres eller anbefales, registreres i det norske hjerneslagregisteret.
Vi identifiserte ingen nye studier i oppdateringssøket. Dermed bygger både denne og tidligere systematiske oversikter og retningslinjer stort sett på resultatene fra CLOTS 3-studien. Resultatene i alle publikasjonene vil da nødvendigvis bli sammenfallende. Om nye studier er nødvendige kan vurderes.
Resultatene fra denne metodevurderingen indikerer at det kan være kunnskapshull:
IPC kan være mest relevant for pasientgruppen med hjerneblødning og for pasienter der medikamentell tromboseprofylakse er kontraindisert. En bredere undersøkelse av pasienter med hjerneblødning og som ikke kan motta standard medikamentell tromboseprofylakse kan være viktig.
Helseøkonomi
Vår helseøkonomiske vurdering er basert på antakelsen om at resultatene av de oppsummerte randomiserte kontrollerte studiene kan overføres til norske forhold. Denne antakelsen byr på noe usikkerhet om lokale variasjoner angående pasientpopulasjon og klinisk praksis i Norge.
Vi valgte å gjøre en kostnad-konsekvensanalyse og dette har noen begrensninger. Blant annet tillater ikke denne typen analyse å sammenlikne tiltaket med andre tiltak på tvers av helsesektoren. Imidlertid kan resultatene belyse relevans og relativ verdi av intervensjon, samt støtte beslutningsprosessen.
Konklusjon
IPC ved akutt hjerneslag hos immobile pasienter kan redusere risiko for dyp venetrombose sammenliknet med ingen bruk av IPC. Dødeligheten var noe lavere i IPC-gruppen enn i gruppen uten IPC, men det er knyttet vesentlig usikkerhet til resultatet. Helserelatert livskvalitet og funksjon så ikke ut til å være forskjellig mellom gruppene, men flere hudskader kan forekomme i IPC-gruppen. Det er omtrent like kostnadskrevende å unngå dyp venetrombose med bruk av IPC, som å behandle dyp venetrombose. IPC er dermed et kostnadsnøytralt tiltak i et korttidsperspektiv på 6 måneder. Studiene inkluderte få pasienter med hjerneblødning, og det kan være relevant å få mer kunnskap om effekt av IPC for disse pasientene. Resultatene i denne metodevurderingen bygger i hovedsak på resultatene fra CLOTS 3-studien og inneholder de samme studiene som i retningslinjen fra NICE (2018).
