Prehospital CT for tidlig diagnostikk og behandling ved mistanke om hjerneslag eller alvorlige hodeskader
Metodevurdering
|Oppdatert
Formålet med denne metodevurderingen er å oppsummere og vurdere dokumentasjonen for klinisk effekt og sikkerhet av prehospital CT ved mistanke om hjerneslag eller alvorlige hodeskader, og eventuell igangsetting av behandling før ankomst i sykehus, sammenliknet med dagens praksis der både billeddiagnostikk og behandling gjøres i sykehus. I tillegg belyser metodevurderingen organisatoriske og helseøkonomiske konsekvenser knyttet til en eventuell innføring av prehospital CT i Norge.
Hovedbudskap
Hvert år blir anslagsvis 12 000 personer rammet av hjerneslag i Norge. Ved mistanke om hjerneslag er det viktig å komme til behandling så fort som mulig. I slike situasjoner er anbefalingen akutt innleggelse i sykehus for å få utført computertomografi (CT) av hodet.
Slagambulanse (ambulanse utstyrt med en CT-skanner) kan «ta med seg» sykehuset til pasienten. Forskningen viser at slagambulanse trolig fører til:
- Redusert tid fra melding om mistanke om hjerneslag mottas hos akuttmedisinsk kommunikasjonssentral til trombolyse (blodproppløsende behandling) gis
- Økt andel slagpasienter får trombolysebehandling
Slagambulanse kan også føre til:
- Redusert tid fra melding om mistanke om hjerneslag mottas hos akuttmedisinsk kommunikasjonssentral til CT utføres
- Bedre funksjonalitet tre måneder etter hjerneslag.
Vår kostnads- og terskelanalyse fant at:
En slagambulanse i drift er estimert til å koste omkring
6,4 millioner norske kroner per år. Helsegevinst målt i kvalitetsjusterte leveår (QALYs) er 0,3 per pasient som mottar trombolyse ved hjelp av slagambulanse, sammenlignet med nåværende praksis ved hjelp av standard ambulanse. Vi har kvantifisert alvorlighet ved å kalkulere et absolutt prognosetap på 5,5 QALYs for iskemiske slagpasienter, som mottar trombolyse ved hjelp av standard ambulanse. Vi fant at forventet kostnad per QALY er om lag 385 000 norske kroner eller lavere hvis en slagambulanse lykkes med å nå ut til minst 35-40 % (145-171) trombolyse pasienter per år.
Sammendrag
Bakgrunn
Hjerneslag er den nest hyppigste dødsårsaken i de fleste vestlige land, og en viktig årsak til funksjonshemming hos voksne. I Norge rammes rundt 12 000 personer hvert år av akutt hjerneslag. I 2017 ble det registrert 8 789 tilfeller av akutt hjerneslag i Norsk hjerneslagregister (dekningsgrad på 86 %). Pasienter med hodeskader utgjør også en stor gruppe som kommer til akuttavdelingen, og hodeskader den viktigste dødsårsaken hos personer under 44 år. Ved mistanke om alvorlig hodeskade skal pasienten raskt legges inn i en nevrokirurgisk avdeling.
Ved akutt hjerneslag og alvorlige hodeskader er det avgjørende at pasienten diagnostiseres og behandles så fort som mulig ("time is brain"). Ved mistanke om akutt hjerneslag eller alvorlig hodeskade er det anbefalt akutt innleggelse i sykehus for å få utført computertomografi (CT) av hodet. Ved hjerneslag forårsaket av blodpropp (iskemisk hjerneslag eller hjerneinfarkt) bør blodproppløsende behandling (trombolyse) gis så raskt som mulig, og innen 4,5 timer etter symptomdebut. Dersom hjerneslaget er forårsaket av en hjerneblødning kan trombolyse gi livstruende komplikasjoner og er derfor kontraindisert. Det er derfor viktig å få avklart så fort som mulig hva hjerneslaget skyldes for å kunne gi riktig behandling. Ved hodeskader benyttes CT for å identifisere pasienter med behov for rask innleggelse i en nevrokirurgisk avdeling.
Prehospital CT, utført enten i en slagambulanse (ambulanse utstyrt med en CT-skanner) eller en «CT-stasjon» utenfor sykehus, er en ny tilnærming som bringer sykehuset nærmere pasienten. Prehospital CT har som mål å korte ned tid til diagnose og behandling, samt å bidra til å bestemme riktig behandlingssted.
Problemstilling
Formålet med denne metodevurderingen er å oppsummere og vurdere dokumentasjonen for klinisk effekt og sikkerhet av prehospital CT ved mistanke om hjerneslag eller alvorlige hodeskader, og eventuell igangsetting av behandling før ankomst i sykehus, sammenliknet med dagens praksis der både billeddiagnostikk og behandling gjøres i sykehus. I tillegg belyser metodevurderingen organisatoriske og helseøkonomiske konsekvenser knyttet til en eventuell innføring av prehospital CT i Norge.
Metode
Klinisk effekt og sikkerhet
I fravær av relevante systematiske oversikter og metodevurderinger utførte vi systematiske søk etter primærstudier i et utvalg av relevante databaser og studieregistre, tidsavgrenset fra 2010 til i dag. Søkene ble ikke avgrenset til spesifikke typer studiedesign. To medarbeidere vurderte uavhengig av hverandre søkeresultatene opp mot inklusjonskriteriene, og utførte kvalitetsvurdering av de inkluderte studiene. Dataekstraksjon ble utført av en medarbeider, og sjekket av en annen. For fire utfall kunne vi sammenstille resultatene ved hjelp av metaanalyser. For andre utfall ble resultatene presentert i tabeller og tekst. Tilliten til dokumentasjonen for de viktigste kliniske utfallene ble vurdert med GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). I GRADE blir tilliten til dokumentasjonen oppgitt som høy, moderat, lav eller svært lav, basert på vår vurdering av hvilken grad vi kan stole på effektestimatene.
Helseøkonomisk evaluering
Vi utførte en kostnads- og terskelanalyse. Analysen har som mål å undersøke gjennomsnittlige inkrementelle kostnadseffektivitets-ratioer (ICERs) ved ulike verdier for andeler av iskemiske slagpasienter som mottar trombolyse ved hjelp av slagambulanse sammenlignet med dagens praksis (trombolyse mottatt ved hjelp av standard ambulanse). Denne metoden gjør det mulig å identifisere en terskelverdi for den andelen som er nødvendig for at slagambulansen skal oppnå en ICER på et forhåndsbestemt nivå. Vi kalkulerte absolutt prognosetap for iskemiske slagpasienter som mottar trombolyse ved hjelp av standard ambulanse, for å kvantifisere alvorlighet for den relevante pasientpopulasjonen. Videre utførte vi en enveis sensitivitetsanalyse for å undersøke slagambulansekostnadens innvirkning på resultat. Vi tilpasset en eksisterende probabilistisk Markov beslutningsanalytisk modell for iskemiske slagpasienter, utviklet som en del av en metodevurdering om mekanisk trombektomi utført av Folkehelseinstituttet i 2016. Analysene vurderer ikke konsekvenser av å introdusere slagambulanse utenfor storbyområder i Norge, og inkluderer ikke pasienter med andre indikasjoner som kan få nytte av slagambulanse.
Resultater
Klinisk effekt og sikkerhet
Litteratursøkene etter primærstudier resulterte i totalt 2 628 unike referanser. Av disse ble åtte publikasjoner (fire studier) valgt for inklusjon. De fire inkluderte studiene omfattet to randomiserte kontrollerte studier (RCTer) og en observasjonell registerstudie fra Tyskland, samt en dosimetristudie (måling av strålingseksponering) fra USA. I alle studiene bestod intervensjonen av en slagambulanse.
Slagambulanse førte til en reduksjon av tid fra alarm til CT og fra alarm til trombolyse. Basert på studieresultatene var forskjellen i tid fra alarm til CT mellom slagambulanse og konvensjonell behandling ca. 27 minutter i gjennomsnitt (95 % KI -51 til -3) (lav tillit til dokumentasjonen), og fra alarm til trombolyse ca. 31 minutter i gjennomsnitt (95 % KI -43 til -18) (moderat tillit til dokumentasjonen). Slagambulanse førte også til en reduksjon i tid fra symptomdebut til CT (39 minutter forskjell i median, 95 % KI IQR 26 til 52) (tillit til dokumentasjonen ikke vurdert med GRADE). Dette resultatet var basert på en RCT. Ingen statistisk signifikant forskjell ble funnet i tid fra symptomdebut til trombolyse (-50 minutter i gjennomsnitt, 95% KI -117 til 18) (lav tillit til dokumentasjonen). Begge RCTene som målte dette utfallet viste imidlertid positiv effekt, til fordel for slagambulanse.
Basert på studieresultatene, fikk totalt 11 % flere pasienter trombolyse med slagambulanse sammenlignet med pasienter som mottok konvensjonell behandling (32 % vs. 21 %) (moderat tillit til dokumentasjonen). Blant pasienter som fikk trombolyse var det fem ganger mer sannsynlig (31 % vs. 5,5 %) at slagambulansepasienter mottok trombolyse innen 60 minutter («golden hour») enn pasienter som fikk konvensjonell behandling (lav tillit til dokumentasjonen). Sammenlignet med konvensjonell behandling førte slagambulanse til bedre triage til riktig behandlingssted for slagpasienter (tillit til dokumentasjonen ikke vurdert med GRADE), og økte andelen pasienter med modifisert Rankin skala (mRS) skår 0-3 tre måneder etter hjerneslag (lav tillit til dokumentasjonen). mRS er en skala fra 0 til 6 som brukes til å måle fysisk funksjon (0 = ingen funksjonshemning, 6 = død).
Ingen forskjeller i 90-dagers dødelighet (RR 1,35, 95% KI 0,84 til 2,15) (lav tillit til dokumentasjonen) eller blødninger (RR 0,55, 95% KI 0,23 til 1,34) (tillit til dokumentasjonen ikke vurdert med GRADE) ble oppdaget.
Vi fant ingen studier som undersøkte effekt av CT-stasjoner utenfor sykehus, eller av prehospital CT ved mistanke om alvorlige hodeskader.
Helseøkonomisk evaluering
Den årlige kostnaden av en slagambulanse er estimert til å være ca. 6,4 millioner norske kroner, og inkluderer både investeringer og daglig drift. Simuleringen av den helseøkonomiske modellen resulterte i en kvalitets-justerte leveår (QALY) gevinst på 0,3 per pasient som mottar trombolyse ved hjelp av slagambulanse sammenlignet med dagens praksis (trombolyse mottatt på sykehus ved hjelp av standard ambulanse). Vi kalkulerte et absolutt prognosetap på 5,5 QALYs. Vi fant at forventet kostnad per QALY er om lag 385 000 norske kroner eller lavere hvis en slagambulanse lykkes med å nå ut til minst 35-40 % (145-171) trombolyse pasienter per år. Vi antar at effektresultater kan overføres til storbyområder i Norge. Våre enveis sensitivitetsanalyser indikerer at nødvendig pasientandel for å oppnå en inkrementell kostnadseffektivitetsratio (ICER) på 385 000 norske kroner vil reduseres når slagambulansekostnaden reduseres og øke når slagambulansekostnaden øker.
Diskusjon
Basert på studieresultatene presentert i denne metodevurderingen, korter slagambulansen trolig ned tid til diagnose og behandling, og fører til økt andel pasienter som mottar trombolyse. De inkluderte studiene fant sted i to større byer i Tyskland. Vi antar at resultatene til en viss grad vil være overførbare til storbyområder i Norge. Hvorvidt man oppnår den samme effekten for de ulike utfallene vil være avhengig av flere kontekstuelle faktorer. Implementering av slagambulanse vil kreve lokale tilpasninger av prosesser og arbeidsflyt, samt nært samarbeid mellom akuttmedisinsk kommunikasjonssentral, sykehus, slagambulanser og vanlige ambulanser. Man må i tillegg vurdere hva slags bemanning og kompetanse som trengs i en slagambulanse, og hvorvidt telemedisin bør brukes.
Ulike alternative løsninger må eventuelt vurderes utenfor storbyområder for å sikre likt helsetjenestetilbud for hele befolkningen i Norge. “En rendezvous-modell” der slagambulansen møter en innkommende ambulanse eller et helikopter, eller etablering av CT-stasjoner utenfor sykehus, slik som CT-skanneren som i dag er plassert i det distriktsmedisinske senteret i Ål, er noen alternativer som kan vurderes. Robuste studier trengs imidlertid for å kunne si noe om effekten av slike løsninger.
I denne metodevurderingen identifiserte vi fem pågående studier som er estimert til å bli ferdigstilt i løpet av noen få år. To av disse pågår i Norge. En av studiene er en prospektiv kontrollert studie om effekt av slagambulanse (i Østfold), med 400 pasienter. Den andre er en observasjonell studie om effekt av CT stasjon utenfor sykehus (CT stasjonen i Ål), med 200 pasienter. Forventet ferdigstillelse er henholdsvis mai og april 2021.
Det må påpekes at prehospital CT bør betraktes som ett av flere verktøy for å øke effektiviteten av slagbehandlingen, og kan ikke erstatte andre tiltak som sikter på å forbedre slagbehandlingen prehospitalt og på sykehus. Forskningen viser at indeksen brukt av operatørene ved akuttmedisinsk kommunikasjonssentral i Norge avdekker mistanke om slag kun hos litt over halvparten av slagpasientene, noe som kan medføre forsinkelser i pasienttransport. Hvor lang tid det går før akuttmedisinsk kommunikasjonssentral kontaktes er også en avgjørende faktor og vil ikke bli direkte berørt av en eventuell innføring av prehospital CT. Det er viktig å øke bevisstheten hos befolkningen om hjerneslagsymptomer.
Konklusjon
Sammenlignet med konvensjonell behandling av akutt hjerneslag fører slagambulanse trolig til redusert tid fra melding om mistanke om hjerneslag mottas hos akuttmedisinsk kommunikasjonssentral til trombolyse og en økt andel pasienter som får trombolysebehandling innen rett tid. Slagambulanse kan også føre til redusert tid fra melding om mistanke om hjerneslag mottas hos akuttmedisinsk kommunikasjonssentral til CT, og bedre funksjonalitet tre måneder etter hjerneslag (mRS score 0-3).
Vi fant et absolutt prognosetap på 5,5 QALYs for iskemiske slagpasienter, og at forventet kostnad per QALY er om lag 385 000 norske kroner eller lavere hvis en slagambulanse lykkes med å nå ut til minst 35-40 % (145-171) trombolyse pasienter per år. Beslutningstakere må vurdere om de mener det er plausibelt at minst 35-40 % pasienter kan motta intervensjonen.
På grunn av manglende kunnskapsgrunnlag vet vi ingenting om effekt av CT-stasjoner utenfor sykehus eller av prehospital CT ved mistanke om alvorlige hodeskader.
