Veldig tidlig mobilisering av pasienter med hjerneslag: en systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
Dette er en systematisk oversikt som ser på effekten av tidlig mobilisering ved hjerneslag.
Hovedbudskap
I 2014 ble 9600 personer lagt inn i sykehus med akutt hjerneslag i Norge. Dødeligheten som følge av hjerneslag er betydelig redusert de siste tiårene, men mange pasienter med hjerneslag får varige nevrologiske funksjonsnedsettelser. Et viktig element i behandlingen av pasienter med akutt hjerneslag er at pasienten mobiliseres tidlig, men det er uklart om det er mest effektivt om dette skjer innen 24 timer eller mellom 24 - 48 timer etter symptomdebut. Vårt mandat var å identifisere og oppsummere studier som hadde belyst dette.
- Vi identifiserte tre studier som undersøkte spørsmålet, en internasjonal studie fra flere land med 2104 pasienter, en norsk studie med 56 pasienter, og en studie fra Australia med 71 pasienter.
- I både den internasjonale studien og studien fra Australia fikk pasienter som ble mobilisert innen 24 timer hyppigere og mer langvarig mobilisering enn de som ble mobilisert etter 24–48 timer. Det er derfor ikke mulig å isolere effekten av forskjellige tidspunkt for mobilisering. Den norske studien omfatter få pasienter.
- Forskningen indikerer at det trolig kan være flere dødsfall og høyere andel med redusert funksjon dersom pasientene blir mobilisert veldig tidlig (innen 24 timer) og med høy frekvens og intensitet sammenlignet med tidlig (innen 48 timer) og lavere frekvens og intensitet.
Vi er fremdeles usikre om tidspunktet for mobilisering av pasienter med hjerneslag bør være innen 24 timer eller mellom 24 og 48 timer etter symptomdebut.
Sammendrag
Innledning
I 2014 ble 9600 personer lagt inn i sykehus med akutt hjerneslag i Norge. Dødeligheten som følge av hjerneslag er betydelig redusert de siste tiårene, men mange pasienter med hjerneslag får varige nevrologiske funksjonsnedsettelser.
Metode
Vi oppdaterte litteratursøket til Cochrane-oversikten om effekt av veldig tidlig mobilisering fra april 2008. Våre litteratursøk ble gjennomført 7. og 20. oktober 2016 i MEDLINE, EMBASE og Central.
To prosjektmedarbeidere har uavhengig av hverandre vurdert identifiserte titler og sammendrag mot inklusjonskriteriene. Utvalgte referanser ble deretter bestilt inn i fulltekst og vurdert i henhold til inklusjonskriteriene. Vi vurderte risiko for systematiske skjevheter (risk of bias) slik som beskrevet i Cochrane-oversikten og i vår metodebok.
Inklusjonskriteritene var:
- Populasjon: Personer med en klinisk hjerneslagdiagnose,
- Intervensjon: Veldig tidlig mobilisering, dvs med oppstart innen 24 timer etter symptomdebut
- Sammenligning: Tidlig mobilisering, dvs med oppstart 24- 48 timer etter symptomdebut
- Utfall: dødelighet, avhengighet av andre i hverdagen målt ved modified Rankin Scale (mRS) og uønskede hendelser
Vi sammenstilte relevante data fra de randomiserte kontrollerte enkeltstudiene i tekst og tabeller. Til metaanalysen, har vi benyttet Review Manager Software og random effekt modell. Dikotome utfall er presentert som risk ratio (RR) med 95 % konfidensintervall.
Kvaliteten på den samlede dokumentasjonen for hvert av utfallsmålene ble vurdert ved hjelp av GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). GRADE er et verktøy for å vurdere hvilken tillit vi har til effektestimatet.
Resultat
Vi identifiserte tre studier, en internasjonal studie med 2104 pasienter, en studie fra Australia med 71 pasienter, og en norsk studie med 56 pasienter.
Blant dem som fikk veldig tidlig mobilisering døde 103 av i alt 1117 pasienter, mens det døde 77 av i alt 1111 blant dem som fikk tidlig mobilisering (RR=1,66, 95 % KI = 0,87-3,17). Antallet pasienter som var avhengige av hjelp til daglige gjøremål eller døde (mRS 3-6) var 596 av 1101 i gruppen som fikk veldig tidlig mobilisering, og 554 av 1106 i gruppen med tidlig mobilisering (RR=1,07, 95 % KI 0,88-1,29). Antallet som fikk ikke dødelige/alvorlige seinfølger etter tre måneder var 216 av 1092 i gruppen som fikk veldig tidlig mobilisering og 222 av 1083 i gruppen som fikk tidlig mobilisering (RR 0,96 95 % KI 0,81 – 1.13)
I gruppen som fikk veldig tidlig mobilisering fikk pasientene intensiv aktivitet oftere og mobiliseringen begynte i gjennomsnitt 18,5 timer etter symptomdebut. I gruppen som fikk tidlig mobilisering startet dette i gjennomsnitt 22,4 timer etter symptomdebut, selv om dette ikke var i tråd med protokoll for undersøkelsen, og pasientene fikk mindre intensiv aktivitet sjeldnere enn gruppen som ble mobilisert veldig tidlig.
Vi er fremdeles usikre på om en intervensjon som kun omfatter tidspunktet for mobilisering av pasienter med hjerneslag bør være innen 24 timer eller mellom 24 og 48 timer etter symtomdebut.
Basert på tilgengelig dokumentasjon mener vi at det trolig er slik at en kombinasjon av mobilisering innen 24 timer etter symptomdebut sammen med hyppigere og mer langvarig mobilisering kan gi en noe høyere forekomst av død og redusert funksjon målt ved modified Rankin Scale.
Diskusjon
Når tidspunkt for første mobilisering etter symptomdebut er fokus kan det være grunn til å legge merke til at forskjellen mellom tidspunktene i intervensjons- og kontrollgruppen i den norske undersøkelsen er 20 timer, mens den i den større internasjonale undersøkelsen er fire timer. Muligens er så store forskjeller avgjørende.
Vi har gjentatt litteratursøket fra en Cochrane-oversikt fra 2009, hvor man kun inkluderte randomiserte kontrollerte studier. Muligens kunne studier med andre kontrollerte design ha bidratt med mer informasjon. Vi søkte etter litteratur i tre databaser, og det er mulig at det kan være flere relevante studier publisert andre steder.
Fordi tidspunktet for mobilisering vil være avhengig av tidsrommet som har gått fra symptomdebut til sykehusinnleggelse, vil muligheten for å inkludere pasienter raskt nok etter symptomdebut også påvirke hvem som deltar i studier som de som er inkludert i vår rapport. Organisering av ambulansetjeneste og andre akuttmedisinske tiltak vil dermed kunne påvirke hvilke pasienter som deltar.
En styrke med vår systematiske tilnærming er at vi har gjort rede for våre arbeidsmetoder og våre begrunnelser. Ved at to personer jobber uavhengig av hverandre har vi redusert risiko for feil i vurdering av titler, sammendrag og artiklene i fulltekst.
Konklusjon
Forskningen indikerer at det trolig kan være en risiko for en økning i antall dødsfall og en høyere andel personer med redusert funksjon dersom pasientene blir mobilisert veldig tidlig (innen 24 timer) og med høy frekvens og intensitet sammenlignet med tidlig (innen 48 timer) og lavere frekvens og intensitet.
Vi er fremdeles usikre på om mobilisering av pasienter med hjerneslag bør skje innen 24 timer eller mellom 24 og 48 timer etter symtomdebut.
