Terapeutveiledet internettbehandling ved psykiske lidelser – en fullstendig metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Folkehelseinstituttet fikk i oppdrag fra Bestillerforum RHF å utarbeide en fullstendig metodevurdering om bruken av veiledet internettbehandling ved psykiske lidelser (eMeistring). Bestillerforum RHF ba om ett samlet produkt i to deler; effekt av tiltaket og en budsjettkonsekvensanalyse.
Hovedbudskap
Psykiske lidelser og rusbrukslidelser er utbredt i den norske befolkningen. Kun et fåtall søker behandling for lidelsene. Behandling via internett åpner for at flere personer som har behov for det søker hjelp.
Våre funn viser at terapeutveiledet internettbehandling for angst hos voksne ved studieslutt ga:
- Bedre effekt, vurdert som klinisk viktig bedring og reduksjon av angstspesifikke symptomer (lav tillit), og bedre livskvalitet (middels tillit) enn ingen behandling.
- Ingen forskjell i effekt (svært lav tillit) og litt bedre livskvalitet (svært lav tillit) sammenlignet med ikke-terapeutveiledet internettbehandling.
- Ingen forskjell i effekt (lav tillit) og litt bedre livskvalitet (lav tillit) sammenlignet med ansikt til ansikt-behandling.
- Pasientene var i hovedsak fornøyde med behandlingen.
- Negative effekter var mangelfullt rapportert.
Internettbehandling med og uten terapeutkontakt sammenlignet med ingen behandling ga ved studieslutt:
- Bedre effekt på symptomlindring og funksjonsnivå enn ingen behandling hos voksne med depresjon, angst eller søvnforstyrrelser og psykisk helse hos barn og unge. Dette var også tilfelle for studenter som misbrukte alkohol, men ikke hos voksne som misbrukte alkohol. Vi har fra middels til svært lav tillit til disse effektestimatene.
For å sette resultatene i en norsk kontekst, utførte vi en kostnadsminimeringsanalyse for det terapeutveiledede programmet «eMeistring» som tilbys i Helse Vest RHF sammenlignet med ansikt til ansikt-behandling. Vi fant at:
- En behandlingsserie med terapeutveiledet internettbehandling koster omtrent like mye som ansikt til ansikt-behandling i direkte kostnader.
- En behandlingsserie med terapeutveiledet internettbehandling er billigere enn ansikt til ansikt-behandling når vi inkluderer reisekostnader.
Det er usikkert hvilke budsjettkonsekvenser en innføring av terapeutveiledet internettbehandling som rutinebehandling i Helse Vest RHF vil medføre. Økt bruk av veiledet internettbasert behandling kan føre til besparelser i form av reduserte reisekostnader. Det kan også føre til en økning i antall pasienter som får behandling, og dermed gi økte totale kostnader.
Sammendrag
Innledning
Psykiske lidelser og rusbrukslidelser er utbredt i den norske befolkningen. Lidelsene bidrar til betydelig helsetap i form av nedsatt arbeidsførhet, økt sykefravær, økt risiko for fysiske lidelser og tidlig død. Kun et fåtall søker behandling for lidelsene. Den teknologiske utviklingen har åpnet for at flere personer som har behov for det søker hjelp.
Målsetning
Det foreligger flere nyere systematiske oversikter om effekten av veiledet internettbehandling for ulike diagnoser, og målet med denne metodevurderingen var å utarbeide en oversikt over systematiske oversikter som har oppsummert kliniske effekter av terapeutveiledet internettbehandling ved ulike psykiske lidelser hos barn og voksne, og vurdert tilliten til effektestimatene i de systematiske oversiktene. I tillegg utførte vi en helseøkonomisk analyse og vurderte budsjettkonsekvenser av en eventuell innføring av et terapeutveiledet internettprogram («eMestring») for psykiske lidelser som rutinebehandling i Helse Vest RHF. Metodevurderingen er utarbeidet på oppdrag fra Bestillerforum RHF i Nye metoder.
Metode
Effekt
Vi utførte systematiske søk etter litteratur i ni databaser. Minst to forskere gikk uavhengig av hverandre gjennom tittel, sammendrag og fulltekstartikler. Følgende kriterier ble lagt til grunn for søkestrategi og artikkelutvelging:
Populasjon: Voksne med primærdiagnose lett til moderat depresjon og/eller angst, alkoholavhengighet eller søvnforstyrrelse, og psykiske lidelser hos barn og unge
Intervensjon: Terapeutveiledet internettbehandling på alle plattformer (datamaskin, nettbrett, mobiltelefon)
Sammenlikning: Behandling ansikt til ansikt, ikke-terapeutveiledet internett-basert behandling, ventelistekontroll
Utfall: Symptomer, funksjonsnivå, arbeidsførhet, livskvalitet, tilfredshet, negative effekter, ventetid på behandling
Studiedesign: Systematiske oversikter med høy til middels metodisk kvalitet vurdert ved hjelp av sjekkliste basert på Scientific Quality Assessment of Review, Cochrane EPOC group
Språk: Engelsk, skandinavisk
Eksklusjonskriterier: Systematiske oversikter med lav metodisk kvalitet
Relevante systematiske oversikter innen hver diagnose ble kvalitetsvurdert ved hjelp av relevante sjekklister. Tilliten til dokumentasjonen ble vurdert ved hjelp av Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Helseøkonomi
For å sette resultatene i en norsk kontekst, utførte vi en kostnadsminimeringsanalyse fra helsetjenesteperspektivet der vi sammenlignet «eMeistring», et terapeutveiledet internettprogram for psykiske lidelser som tilbys i Helse Vest RHF, med ansikt til ansikt-behandling. I tillegg belyste vi budsjettkonsekvenser av å innføre programmet som rutinebehandling i Helse Vest RHF.
Resultat
Effekt
De systematiske litteratursøkene ga 3684 treff. Vi gjennomgikk 107 publikasjoner i fulltekst etter å ha ekskludert ikke-relevante publikasjoner fra gjennomlesning av tittel og sammendrag. Vi ekskluderte ytterligere 90 publikasjoner etter fulltekstgjennomgang og satt igjen med 17 systematiske oversikter. Disse ble kvalitetsvurdert. For hver av de relevante diagnosene inkluderte vi den systematiske oversikten med det nyeste søket og høyeste metodiske kvalitet, til sammen seks systematiske oversikter. Det var kun én av de systematiske oversiktene som utelukkende vurderte terapeutveiledet internettbehandling. De andre fem systematiske oversiktene inkluderte studier som undersøkte internettbehandling både med og uten terapeutveiledning. I noen av disse systematiske oversiktene var det gjort egne subgruppeanalyser mellom terapeutveiledet og ikke-terapeutveiledet internettbehandling. I andre ble det diskutert og eventuelt kvalitativt undersøkt om det var forskjell i effekt mellom terapeutveiledet og ikke-terapeutveiledet internettbehandling.
Terapeutveiledet internettbehandling
Angst:
Sammenlignet med ingen behandling, voksne
Terapeutveiledet internettbehandling med kognitiv atferdsterapi ga bedre symptomlindring (standardisert gjennomsnittsforskjell (SMD) -1,06 [95 % KI -1,25 til -0,82], lav tillit), høyere funksjonsnivå (RR 3,75 [95 % KI 2,51 til 5,60], lav tillit) og bedre livskvalitet (SMD 0,47 [95 % KI 0,38 til 0,57], middels tillit) enn ingen eller minimal behandling. Oversikten vurderte ingen av de andre relevante utfallene for vår metodevurdering.
Sammenlignet med ikke-veiledet internettbehandling, voksne
Terapeutveiledet internettbehandling med kognitiv atferdsterapi ga ikke bedre symptomlindring (SMD -0,22 [95 % KI -0,56 til 0,13], svært lav tillit) eller livskvalitet (SMD 0,07 [95 % KI -0,37 til 0,50], svært lav tillit) enn ikke-veiledet internettbehandling. Data om funksjonsnivå manglet.
Sammenlignet med ansikt til ansikt-behandling, voksne
Terapeutveiledet internettbehandling med kognitiv atferdsterapi ga ikke bedre symptomlindring (SMD 0,06 [95 % KI -0,25 til 0,37], lav tillit) eller funksjonsnivå (RR 1,09 [95 % KI 0,89 til 1,34], lav tillit) enn ansikt til ansikt-behandling. Det var en liten forskjell i livskvalitet i favør av veiledet internettbehandling (SMD 0,26 [95 % KI 0,06 til 0,45], lav tillit).
Internettbehandling med og uten terapeutveiledning
Depresjon:
Sammenlignet med ingen behandling, voksne
Internettbehandling (med og uten terapeutveiledning) med kognitiv atferdsterapi ga bedre symptomlindring (SMD 0,74 [95 % KI 0,62 til 0,86], middels tillit) enn ingen behandling. Oversikten vurderte ingen av de andre relevante utfallene for vår metodevurdering.
Depresjon og angst (samlede effektestimater):
Sammenlignet med ingen og minimal behandling, voksne
Internettbehandling (med og uten terapeutveiledning) med kognitiv atferdsterapi ga større reduksjon av psykiske symptomer (g = 0,90 [95 % KI 0,74 til 1,00], lav tillit) enn ingen og minimal behandling. Deltakerne i internettbehandlingen var hovedsakelig fornøyde med behandlingen (median 86 % fornøyde). Oversikten vurderte ingen av de andre relevante utfallene for vår metodevurdering.
Sammenlignet med ansikt til ansikt-behandling, voksne
Internettbehandling (med og uten terapeutveiledning) med kognitiv atferdsterapi ga større reduksjon av psykiske symptomer (g = 0,38 [95 % KI 0,18 til 0,59], lav tillit) enn ansikt til ansikt-behandling.
Søvnforstyrrelse:
Sammenlignet med ingen behandling, voksne
Internettbehandling (med og uten terapeutveiledning) med kognitiv atferdsterapi ga bedre søvneffektivitet (g = 0,58 [95 % KI 0,36 til 0,81], svært lav tillit) og bedring i alvorlighet av søvnforstyrrelse (g = 1,09 [95 % KI 0,74 til 1,45], svært lav tillit) enn ingen behandling. Oversikten vurderte ingen av de andre relevante utfallene for vår metodevurdering.
Alkoholmisbruk:
Sammenlignet med ingen behandling, voksne
Internettbehandling (med og uten terapeutveiledning) med ulike former for evidensbaserte behandlingsformer for alkoholmisbruk ga ingen forskjell i alkoholkonsum (gjennomsnittsforskjell (MD) -25,0 gram/uke [95 % KI -51,9 til 1,9], lav tillit) eller inntak under veiledende grense for alkoholkonsum (RR 1,22 [95 % KI 0,79 til 1,89], svært lav tillit) hos voksne som misbrukte alkohol sammenlignet med ingen behandling. Det var ingen forskjell mellom gruppene i selvrapporterte sosiale problemer (svært lav tillit). Oversikten vurderte ingen av de andre relevante utfallene for vår metodevurdering.
Sammenlignet med ingen behandling, studenter
Internettbehandling (med og uten terapeutveiledning) med ulike former for evidensbaserte behandlingsformer for alkoholmisbruk ga forskjell i alkoholkonsum (MD -11,7 gram/uke [95 % KI -19,3 til -4,1], middels tillit) og inntak under veiledende grense for alkoholkonsum (RR 1,53 [95 % KI 1,09 til 2,17], middels tillit), men ingen forskjell i selvrapporterte sosiale problemer (SMD 0 [95 % KI -0,10 til 0,10], middels tillit) hos studenter som misbrukte alkohol sammenlignet med ingen behandling.
Psykiske lidelser hos barn og unge:
Sammenlignet med ingen behandling, barn og unge
Internettbehandling (med og uten terapeutveiledning) med kognitiv atferdsterapi ga bedring i depressive symptomer (MD -1,68 [95 % KI -3,11 til -0,25], svært lav tillit), angstsymptomer (MD -1,47 [95 % KI -2,36 til -0,59], lav tillit) og livskvalitet (MD -5,55 [95 % KI -10,88 til -0,22], svært lav tillit) hos barn og unge sammenlignet med ingen behandling. Flere i kontrollgruppen enn i intervensjonsgruppen forlot studien tidlig (OR 1,31 [95 % KI 1,08 til 1,58], middels tillit). Oversikten vurderte ingen av de andre relevante utfallene for vår metodevurdering.
Helseøkonomi
Direkte behandlingskostnader forbundet med terapeutveiledet internettbehandling er ca. 17 600 norske kroner per avsluttende behandlingsserie. En behandlingsserie levert som ansikt til ansikt-behandling koster omtrent 17 100 kroner. Når reisekostnader er inkludert i beregningen kan terapeutveiledet internettbehandling generere kostnadsbesparelser sammenlignet med ansikt til ansikt-behandling.
Det er usikkert hvilke budsjettkonsekvenser en innføring av terapeutveiledet internettbasert kognitiv adferdsterapi som rutinebehandling vil medføre. Økt bruk av terapeutveiledet internettbehandling kan føre til noen besparelser i form av reduserte reisekostnader. Det kan også føre til økning i antall pasienter som får behandling, og dermed gi økning i de totale kostnadene.
Diskusjon
Effekt
Målet med denne metodevurderingen var å vurdere effekt av terapeutveiledet internettbehandling gjennom å gi en oversikt over systematiske oversikter og vurdere tilliten til effektestimatene i disse oversiktene. Gjennomgangen av systematiske oversikter for de ulike diagnosene, viste at det er utført mange oversikter av høy metodisk kvalitet. Vurderingen av de inkluderte randomiserte, kontrollerte studiene utført av forfatterne av de systematiske oversiktene, viste at det var variasjon i utførelsen av studiene, og dette resulterte i at vår tillit til effektestimatene varierte fra middels til svært lav.
Kun én av de inkluderte systematiske oversiktene inkluderte utelukkende studier med terapeutveiledede internettprogram. I de fem andre systematiske oversiktene varierte graden av terapeutveiledning i de ulike studiene fra ingen terapeutveiledning til stor grad av terapeutveiledning. Det var i hovedsak samsvar i resultater mellom terapeutveiledet internettbehandling og samleresultater for terapeutveiledet og ikke-terapeutveiledet internettbehandling.
Det synes å mangle systematiske oversikter som sammenligner terapeutveiledet internettbehandling med ikke-terapeutveiledet internettbehandling for voksne med depresjon, søvnforstyrrelser eller alkoholavhengighet, og for psykiske lidelser hos barn og unge. Det kan også være nyttig å utføre systematiske oversikter om effektiviteten av tiltaket i klinisk praksis for ulike diagnoser.
Helseøkonomi
Resultatene viser at direkte behandlingskostnader forbundet med veiledet internettbehandling er sammenlignbare med kostnader knyttet til konvensjonell ansikt til ansikt- behandling, til tross for nye merutgifter som drift av plattform. Dette kan tyde på at terapeuter ved veiledet internettbehandling kan behandle flere pasienter eller gi flere konsultasjoner innenfor samme tid. Når reisekostnader er inkludert i kalkylen kan veiledet internettbehandling gi kostnadsbesparelser.
Konklusjon
Terapeutveiledet internettbehandling hos voksne med angst ga ved studieslutt:
- Bedre effekt, vurdert som klinisk viktig bedring og reduksjon av angstspesifikke symptomer, (lav tillit) og bedre livskvalitet (middels tillit) enn ingen behandling.
- Ingen forskjell i effekt (svært lav tillit) og litt bedre livskvalitet (svært lav tillit) sammenlignet med ikke-terapeutveiledet internettbehandling.
- Ingen forskjell i effekt (lav tillit) og litt bedre livskvalitet (lav tillit) sammenlignet med ansikt til ansikt-behandling.
- Pasientene var i hovedsak fornøyde med behandlingen.
- Negative effekter var mangelfullt rapportert.
Internettbehandling med og uten terapeutkontakt sammenlignet med ingen behandling ga ved studieslutt:
- Bedre effekt på symptomlindring og funksjonsnivå enn ingen behandling ved depresjon, angst eller søvnforstyrrelser hos voksne og psykisk helse hos barn og unge. Dette var også tilfelle for studenter som misbrukte alkohol, men ikke hos voksne som misbrukte alkohol. Vi har fra middels til svært lav tillit til disse effektestimatene.
Budsjettkonsekvenser:
- Direkte behandlingskostnader forbundet med terapeutveiledet internettbehandling er sammenlignbare med kostnader knyttet til ansikt til ansikt-behandling
- Når reisekostnader er inkludert i kalkylen kan terapeutveiledet internettbehandling gi kostnadsbesparelser sammenlignet med ansikt til ansikt-behandling
- Det usikkert hvilke budsjettkonsekvenser en innføring av terapeutveiledet internettbehandling som rutinebehandling vil medføre. Økt bruk av terapeutveiledet internettbehandling kan føre til noen besparelser i form av reduserte reisekostnader. Det kan også føre til økning i antall pasienter som får behandling, og dermed gi en økning i totale kostnader.
