Diagnostisk nøyaktighet, klinisk effekt og budsjettkonsekvensanalyse ved MRI screening av kvinner med BRCA1/2 mutasjoner. En fullstendig metodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Folkehelseinstituttet fikk i oppdrag av Bestillerforum RHF i Nye metoder å utføre en fullstendig metodevurdering om klinisk effekt og budsjettkonsekvensanalyse ved bruk av både magnetisk resonans imaging (MRI) og mammografiscreening av kvinner med BRCA-mutasjoner.
Hovedbudskap
BRCA1 og BRCA2 er genetiske mutasjoner. De er viktige risikofaktorer i bryst og eggstokkreft. Mutasjonene er sjeldne i befolkningen generelt, men kvinner som bærer en av disse mutasjonene har en høy risiko for å få bryst eller eggstokkreft. Retningslinjene i Norge for kvinner med BRCA1/2 mutasjoner er tilbud om brystkreftscreening ved årlig mammografi og magnetisk resonans imaging MRI fra 25-75 år.
De viktigste funnene fra denne rapporten, er:
- Flere reelle positive vil bli funnet, men også flere falske positive vil bli funnet, dersom MRI ble brukt i tillegg til mammografi-screening
- Brystkreftdødelighet reduseres ikke statistisk signifikant dersom MRI blir brukt i tillegg til mammografi-screening. På grunn av bredt konfidensintervall og generelt lave dødelighetstall, har vi lav tillit til disse resultatene.
- Vi har estimert en årlig innsparing på 6,2 millioner kroner ved å fjerne tilbudet om årlig MRI fra gjeldende retningslinjer fra kvinner med BRCA1/2 mutasjoner
- Vi har estimert en årlig innsparing på 2.5 millioner kroner ved å tilby kvinner med BRCA1/2 mutasjoner et screeningprogram med årlig mammografi og MRI fra 25--50 år, og deretter bare tilby mammografi frem til 70 år.
Sammendrag
Bakgrunn
Folkehelseinstituttet fikk i oppdrag av Bestillerforum RHF i Nye metoder å utføre en fullstendig metodevurdering om klinisk effekt og budsjettkonsekvensanalyse ved bruk av både magnetisk resonans imaging (MRI) og mammografi-screening av kvinner med BRCA-mutasjoner.
BRCA1 og BRCA2 er genetiske mutasjoner. De er viktige risikofaktorer i bryst og eggstokkreftetiologi. Mutasjonene er sjeldne i befolkningen generelt, men kvinner som bærer en av disse mutasjonene har en høy risiko for å få bryst eller eggstokkreft.
Tidlig oppdagelse og risikoreduksjon vil være nyttig. To strategier som foreslås for risikoreduksjon; forbyggende fjerning av bryster og eggstokker eller screening ved hjelp av MRI og / eller mammografi. Mens forebyggende fjerning av bryster (profylaktisk mastektomi) er beskrevet i norske retningslinjer som det beste alternativet for å redusere risikoen for brystkreft, foretrekker endel norske kvinner heller en årlig brystkreftscreening ved hjelp av mammografi og MRI. For å være i stand til å forebygge eller behandle brystkreft i denne gruppen av kvinner med høy risiko for brystkreft, er det viktig å finne ut hvilket forebyggende tiltak som er mest effektivt og kostnadseffektivt. I tillegg vil det hjelpe disse kvinnene med å gjøre personlige valg. Folkehelseinstituttet er blitt bedt om å vurdere klinisk effekt og gjøre en budsjettkonsekvensanalyse av brystkreftscreening ved MR eller MR og mammografi hos kvinner med BRCA1 og BRCA-genfeil.
Problemstilling
Hensikten med denne rapporten er å undersøke diagnostisk nøyaktighet, klinisk effekt samt å utføre en budsjettkonsekvensanalyse av brystkreftscreening med årlig MRI i kombinasjon med mammografi versus bare mammografi for kvinner med BRCA1 eller BRCA2 genetiske mutasjoner.
Metode
Vi søkte etter litteratur i medisinske databaser, og to forfattere gjennomgikk alle referanser for å identifisere relevante publikasjoner i henhold til forhåndsgitte kriterier. Vi innhentet fulltekst publikasjoner av potensielt relevante referanser, og vi vurderte de 5 inkluderte referansene for risiko for skjevhet i henhold til studiedesign. Én forfatter hentet ut data som deretter ble kontrollert av en annen.
Vi analyserte resultatene ved hjelp Review Manager. Den diagnostiske nøyaktigheten ble oppsummert og odds ratio med tilhørende 95 prosent konfidensintervall for effektestimatene ble kalkulert der det var mulig å sammenligne studier. Vi brukte GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) for å vurdere tiltro til den diagnostisk nøyaktigheten samlet kvalitet på dokumentasjonen for hvert utfall.
Helseøkonomisk analyse
Budsjettkonsekvensanalysen sammenligner årlig MRI og mammografi for kvinner med BRCA1/2 mutasjoner, med to alternative strategier:
- Årlig mammografi for kvinner mellom 25 og 70
- Årlig mammografi og MRI kvinner mellom 25 og 50 år, og deretter årlig mammografi frem til fylte 70 år.
Resultat
Vi gjennomførte litteratursøket etter studier på MRI og mammografi for kvinner med BRCA 1/2 mutasjoner som ble screenet for brystkreft til og med desember 2016. Vi identifiserte 1020 referanser. Etter å ha lest titler, sammendrag og fulltekster, inkluderte vi en systematisk oversikt og fire referanser basert på tre kliniske studier.
Diagnostisk nøyaktighet
Resultatene viste at årlig MRI og mammografi gir høyere sensitivitet, men lavere spesifisitet, sammenlignet med bare årlig mammografi for denne gruppen kvinner. Dette betyr at 13 per 1000 per år flere BRCA1 og 12 per 100 per år flere BRCA2 positive brystkrefttilfeller blir funnet, samtidig med at 140 per 1000 pr år flere BRCA1 og tilsvarende 118 flere BRCA2 falske positive brystkreft tilfeller blir funnet ved at MRI benyttes. Vi har høy tillit til disse resultatene.
Klinisk effekt
Basert på de inkluderte studiene kan vi ikke konkludere om bruk av MRI i tillegg til mammografi reduserer dødeligheten av brystkreft (RR 0.64, 95%KI 0.16-2.54). På grunn av bredt konfidensintervall og generelt lave dødelighetstall, har vi lav tillit til disse resultatene.
Helseøkonomisk budsjettkonsekvensananlyse
Ifølge budsjettkonsekvensanalysen vil en strategi som involverer både årlig MRI og mammografi for kvinner med BRCA1/2 mutasjoner mellom 25 og 50 år spare omtrent 1.4 millioner kroner årlig for BRCA1 og 1.1 millioner kroner årlig for BRCA2 sammenlignet med dagen strategi. En alternativ strategi hvor kvinner kun får årlig mammografi vil gi en innsparing på totalt 6.2 millioner kroner for både BRAC1 og BRCA2.
Diskusjon
Den ideelle måten å undersøke effekten av screeningsintervensjoner på, er prospektive studier som starter når kvinner identifiseres som mutasjonsbærere eller av sin familiehistorie. I vår evaluering oppfyller bare en studie disse kriteriene. I de andre studiene ble kvinner innlemmet i studiene på diagnosetidspunktet og delt i grupper avhengig av hvilket screeningsregime de hadde fått. I denne rapporten har vi ikke diskutert risikoen for strålingsindusert brystkreft hos unge mutasjonsbærere.
Konklusjon
For kvinner med BRCA1/2 mutasjoner vil en kombinasjon av både MRI og mammografi i et brystkreftscreeningprogram gir høyere sensitivitet, men lavere spesifisitet, enn kun mammografi. Det betyr at flere reelle positive brystkrefttilfeller vil bli funnet, men også flere falske positive. Forskning gjort på sammenligning av dødelighet mellom disse to screeningprogrammene, viser derimot ingen sikker assosiasjon mellom screeningmodalitet og dødelighet. Det vil si at konsekvensene ved å fjerne MRI fra det norske screeningprogrammet vil gi besparelser tilsvarende MRI-kostnadene, uten at brystkreftdødeligheten går opp. Det vi ikke har funnet resultat på og hvor det trenges flere studier, er sammenhengen mellom oppdaget brystkreft, fordeling av brystkreftstadium ved diagnose og behandlingskostnader.
