Systematisk oversikt
Supported Employment for arbeidssøkere med bistandsbehov: en systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
Vi har utført en systematisk oversikt over effekten av arbeidsmarkedstiltakene Supported Employment og varianten Individual Placement and support for ulike grupper.
Last ned
Hovedbudskap
En stor del av NAVs budsjett brukes på arbeidsmarkedstiltak, og de fleste av mottakerne har en form for bistandsbehov for å få og/eller være i arbeid. Tradisjonelle arbeidsmarkedstiltak har vært rettet inn mot skjermet arbeid, arbeidstrening på en skjermet arena eller opplæring, med sikte på vanlig arbeid etter hvert. Tiltakene Supported Employment (SE) og SE-varianten Individual Placement and Support (IPS) innebærer i stedet at deltakeren så raskt som mulig skal ut i vanlig arbeid (betalt jobb på ordinær arbeidsplass, heltid/deltid), med tett oppfølging av arbeidstaker og -giver.
Vi har utført en systematisk oversikt over effekten av SE/IPS for ulike grupper. Vi inkluderte 38 kontrollerte studier, hovedsakelig fra USA og Europa, med oppfølgingstid opp til 5 år. Det var flest studier av personer med alvorlige psykiske lidelser, men også studier av personer med store fysiske skader eller utviklingsskader.
IPS for personer med alvorlige psykiske lidelser gir trolig over dobbelt så stor sannsynlighet for å komme i vanlig arbeid, sammenlignet med annet tiltak. Positive effekter ses også på tid i arbeid, inntekt og kostnadseffektivitet. IPS gir muligens ingen effekt på livskvalitet, psykiske symptomer eller innleggelser på psykiatrisk avdeling.
Forsterket IPS (ulike tilleggskomponenter) gir trolig positiv effekt på arbeid. Det er usikkert om SE og forsterket SE har effekt (små og få studier), men resultatene peker i samme retning.
Oppfølgingstid, kvalitetsskårer, geografisk/kulturell kontekst og kontrolltiltak ser ikke ut til å ha vesentlig betydning for effekten av IPS. Resultatene er trolig overførbare til norsk kontekst.
Sammendrag
Bakgrunn
Det brukes rundt åtte milliarder kroner på arbeidsmarkedstiltak i Norge hvert år. Hovedmottakere av disse tiltakene er personer med nedsatt arbeidsevne (bistandsbehov). De viktigste årsakene til nedsatt arbeidsevne er muskel- og skjelettsykdommer og psykiske lidelser. Andelen med psykiske lidelser ser ut til å vokse raskere enn andre diagnosegrupper. Tradisjonelle arbeidsmarkedstiltak har vært rettet inn mot skjermet arbeid og opplæring, for deretter å søke mot vanlig arbeid etter en tid, «train then place». Tiltakene Supported Employment (SE) og SE-varianten Individual Placement and Support (IPS) innebærer i stedet at deltakeren så raskt som mulig skal ut i vanlig arbeid (betalt jobb på ordinær arbeidsplass, heltid eller deltid) med tett oppfølging, «place then train». IPS er særlig utviklet for personer med psykiske lidelser. Tilnærmingen har vært brukt i USA og andre land i mange år, mens i Norge har det vært omstridt. Arbeids- og velferdsdirektoratet ønsket derfor en oppsummering av effektstudier. I tillegg ønsket de en vurdering av overførbarhet til norske forhold.
Mål
Målet med oversikten har vært å identifisere, vurdere og sammenstille forskning om effekt av Supported Employment, inkludert Individual Placement and Support, blant personer med behov for støtte til å komme i eller være i vanlig arbeid.
Metode
Vi utførte en systematisk oversikt i tråd med Kunnskapssenterets håndbok. Vi gjorde et litteratursøk i relevante databaser og et søk etter grå litteratur. Søket ble siste oppdatert i mars 2016. Systematiske oversikter av høy metodisk kvalitet og/eller kontrollerte primærstudier skulle inkluderes dersom tiltaket var SE/IPS og populasjonene omfattet en eller flere grupper med bistandsbehov. Relevante utfall var å komme i vanlig arbeid, inntekt, livskvalitet, mål på psykisk eller fysisk helse, samt kostnadseffektivitet. To forskere gikk gjennom alle titler og sammendrag og deretter aktuelle artikler i fulltekst, for å vurdere relevans i henhold til inklusjonskriteriene. Vi identifiserte både primærstudier og systematiske oversikter. To forskere vurderte de inkluderte studiene for mulig risiko for skjevheter. Vi sammenstilte resultatene og utførte metaanalyser der det var mulig. For hvert resultat vurderte vi tilliten til dokumentasjonen ved hjelp av verktøyet GRADE. Vi utførte også noen analyser knyttet til vurdering av overførbarhet.
Resultat
Vi leste 5010 sammendrag og 229 artikler i fulltekst. Vi inkluderte 38 unike studier, beskrevet i 54 publikasjoner. I ni av studiene var tiltaket Supported Employment og i 29 var tiltaket Individual Placement and Support. Studiene var utført i USA, England, Australia, Canada, Hong Kong, Japan, Nederland, Bulgaria, Italia, Sveits, Tyskland, Spania, Sverige og Norge. De ble publisert mellom 1995 og 2015. Oppfølgingstid varierte fra seks måneder til fem år, men flertallet hadde en oppfølgingstid på 12-24 måneder. De fleste studiene omhandlet personer med alvorlige psykiske lidelser, andre inkluderte personer med alvorlige fysiske skader eller utviklingsskader. Kontrolltiltak (tiltak man har sammenlignet med) var hovedsakelig ulike varianter av vanlige tjenester, ofte skjermet arbeid, opplæring og støtte til å søke vanlig arbeid, av og til gruppeundervisning eller annet i tillegg. Til sammen gjorde vi ni sammenligninger. Nedenfor oppsummeres de viktigste resultatene:
IPS vs. annet tiltak
Arbeid
Den største sammenligningen er av 21 studier som undersøkte effekten av IPS versus annet tiltak blant personer med alvorlige psykiske lidelser. Her fant vi at det er trolig at IPS fører til at flere kommer i vanlig arbeid, sannsynligvis over dobbelt så mange (RR=2,40, KI 2,08 til 2,77) (moderat tillit til resultatet). Det er trolig at de har mer tid (dager, uker) i vanlig arbeid (SMD 0,90, KI 0.45 til 1,35) og noe høyere inntekt (SMD 0,30, KI 0,14 til 0,46 eller MD US$ 200, KI 54,7 til 347,1) (moderat tillit).
Helse
De fleste av de 21 studiene målte også helseutfall. Tretten studier målte livskvalitet blant deltakerne (fem av disse kunne slås sammen i en metaanalyse). IPS gir muligens ingen effekt på livskvalitet (lav tillit). Åtte studier målte psykiske symptomer. Ingen av studiene fant noen effekt av IPS på psykiske symptomer (svært lav til moderat tillit). Fem studier målte innleggelser på psykiatrisk avdeling. Fire av disse kunne slås sammen i metaanalyse men viste usikre resultater.
Kostnadseffektivitet
Endelig målte seks av de 21 studiene kostnadseffektivitet, altså kostnadene ved tiltaket sett i forhold til resultatene. Samlet sett tyder studiene på at kostnadene for IPS og kontrolltiltak var tilnærmet like og at IPS fikk flere i arbeid. IPS var dermed trolig mest kostnadseffektivt (moderat tillit).
Forsterket IPS vs. annet tiltak
Tre studier sammenlignet forsterket IPS med annet tiltak. IPS forsterket med medisinkoordinering, sosial støtte samt kostnadsdekning, sammenlignet med tradisjonelle tiltak, fikk flere personer med alvorlige psykiske lidelser i vanlig arbeid (RR 1,59, KI 1,43 til 1,76) (moderat tillit). Deltakerne var også lengre tid i arbeid og hadde høyere inntekt (moderat tillit). De hadde noe bedre livskvalitet, bedre psykisk helse (lav tillit) og noe færre dager innlagt på psykiatrisk sykehus (moderat tillit). IPS forsterket med arbeidsrettet kognitiv atferdsterapi sammenlignet med tradisjonelle tiltak fikk også flere personer med milde til moderate psykiske lidelser i arbeid (RR 1,19, KI 1,03 til 1,37) (høy tillit). Denne studien (fra Norge) viste også en mulig positiv effekt på livskvalitet og psykiske symptomer (lav tillit). Studien fant ikke at IPS forsterket med arbeidsrettet kognitiv atferdsterapi var kostnadseffektivt i løpet av studiens første år.
SE vs. annet tiltak
Studiene av SE var små og resultatene kunne ikke slås sammen statistisk. Trenden er likevel at SE får flere personer (med ulike lidelser eller funksjonshemminger) i vanlig arbeid. Vi har imidlertid lav tillit til dokumentasjonen.
Overførbarhet
For å vurdere overførbarhet av resultatene til en norsk kontekst gjorde vi en subgruppeanalyse med de 21 studiene av IPS vs. annet tiltak fordelt på tre grupper: USA, Europa og andre land. Studiene viste en litt større effekt i USA enn i Europa, men denne var ikke signifikant. Vi gjorde også en subgruppeanalyse basert på kontrolltiltak, kategorisert som enkle eller omfattende. Det var tilnærmet lik effekt i de to gruppene.
Diskusjon
De inkluderte studiene viser en relativt stabil effekt av Supported Employment, særlig varianten IPS, på det å komme i vanlig arbeid for personer med bistandsbehov. Det samme gjelder tid i arbeid og inntekt. Denne tilnærmingen for å hjelpe folk inn i arbeidslivet fungerer gjennomgående bedre (dobbelt så godt) sammenlignet med andre, mer tradisjonelle tiltak. Nesten like konsistente er resultatene for andre utfall enn de arbeidsrelaterte. Imidlertid viser måling av livskvalitet, psykiske symptomer og innleggelse på sykehus hovedsakelig at IPS verken har bedre eller dårligere effekt enn andre tiltak. Annen forskning har vist at arbeid gir bedre helse. Kanskje har deltakerne vært for kort tid i arbeid til at det har noen effekt på helseutfall, kanskje er det rimelig at en del blir stresset av å komme i arbeid, kanskje blir noen dårlige og noen bedre mens gjennomsnittet blir 0, eller kanskje er disse deltakerne såpass dårlige (de fleste har alvorlige psykiske lidelser) til at man kan forvente at det å komme i arbeid (de fleste på deltid) har stor betydning for andre deler av livet. De overordnede resultatene samsvarer i stor grad med tidligere oversikter på feltet.
Resultatene ser ut til å være konsistente for standard IPS, enten vi gjør analyser på bakgrunn av geografisk/kulturell kontekst eller type kontrolltiltak; det er en gjennomgående god effekt uansett. Dette bidrar til at vi vurderer resultatene som overførbare til norsk kontekst.
Konklusjon
I denne oversikten har vi funnet at SE/IPS får flere personer med bistandsbehov i vanlig arbeid, sammenlignet med andre tiltak. Best dokumentert er IPS for personer med alvorlige psykiske lidelser. Tiltakene fører også til lengre tid i vanlig arbeid og høyere inntekt. Det ser ikke ut til at SE/IPS gir noen positive endringer når det gjelder livskvalitet, (psykiske) symptomer eller innleggelse i sykehus. Imidlertid gir tiltakene heller ingen negative effekter. IPS ser ut til å få flere i arbeid til en tilnærmet lik kostnad som andre tiltak. Oppfølgingstid, kvalitetsskårer, geografisk/kulturell kontekst eller kontrolltiltak ser ikke ut til å ha vesentlig betydning for effekten av IPS. Resultatene for IPS antas å være overførbare til norsk kontekst.
Selv om resultatene for særlig IPS er konsistente, vil det være nyttig med forskning på andre grupper med behov for bistand, som ungdom med moderate psykiske lidelser og innvandrere med dårlige norskkunnskaper. I tillegg kan det være behov for flere studier med lengre oppfølgingstid.
