Samorganisering av fastleger med andre primærhelsetjenester: En systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
Vi har oppsummert resultater fra kontrollerte studier som sammenlignet legesentre der fastlegen og andre tjenesteutøvere i primærhelsetjenesten var samorganisert med legesentre der de ikke var det.
Last ned
Hovedbudskap
En samorganisering av fastleger med andre tjenesteytere i primærhelsetjenesten er foreslått i Stortingsmelding 26 (2015) som ett av flere tiltak for å møte rådende utfordringer i primærhelsetjenesten.
I denne systematiske oversikten har vi oppsummert resultater fra 28 kontrollerte studier fra USA som sammenlignet legesentre som hadde samorganisert fastlegen og andre tjenesteutøvere i primærhelsetjenesten med legesentre der disse ressursene ikke var samorganisert. Dokumentasjonen består derfor kun av studier utført i en annen kontekst enn den norske. Basert på denne dokumentasjonen har vi trukket følgende konklusjoner:
- For bruk av helsetjenester er det usikkert om et samorganiseringstiltak vil føre til flere, færre eller samme antall besøk hos legevakt eller spesialisthelsetjeneste. For sykehusinnleggelser er det muligens liten eller ingen forskjell.
- For oppfølging av pasienter med diabetes eller hjertelidelse, henholdsvis målt som andel pasienter som får målt HbA1c eller lipidverdier, er det muligens liten eller ingen forskjell.
- For forebyggende arbeid målt som andel pasienter som blir screenet for livmorhalskreft, kolorektal kreft eller klamydia er det muligens ingen eller liten forskjell. Derimot er det mulig at marginalt flere pasienter i samorganiserte klinikker vil bli screenet for brystkreft.
- Et samorganiseringstiltak kan muligens føre til noe lavere kostnader.
For alle utfall vurderte vi dokumentasjonen til å være av lav kvalitet og vi har derfor begrenset tillit til at estimatene ligger nær den sanne verdien. Flere studier eller lengre oppfølgingsstudier av de samme tiltakene som i de inkluderte studiene kan endre estimatene og vår tillit til dem.
Sammendrag
Innledning
Stortingsmelding 26 (2015) foreslo en samorganisering av fastleger med andre tjenesteytere som et av flere tiltak for å møte det som ansees som rådende utfordringer i primærhelsetjenesten. Det er ønskelig med en mer helhetlig helsetjeneste der fastlegen og annet helsepersonell er bedre integrert og praktiserer tverrfaglig samarbeid. Målet er blant annet en helsetjeneste mindre preget av fragmenterte helsetjenester, mangelfull koordinering og som har mer fokus på forebyggende arbeid og generelt mer brukerinvolvering og helhetlig pasientbehandling.
Vårt formål i denne systematiske oversikten var å finne fram til og oppsummere resultatene fra forskningsstudier som hadde undersøkt om og i hvilken grad samorganisering av primærhelsetjenesten, gjerne i form av fysisk samlokalisering, påvirket prosessutfall, pasientutfall og økonomiske utfall.
Metode
Vi søkte etter primærstudier i relevante databaser. Søket ble avsluttet i oktober 2016. To personer gikk uavhengig av hverandre gjennom referanselisten fra litteratursøket og valgte på bakgrunn av tittel og sammendrag de publikasjonene som virket relevante. Vi bestilte potensielt relevante publikasjoner i fulltekst og vurderte dem for inklusjon på bakgrunn av inklusjonskriteriene. De samme to personene vurderte de inkluderte studiene for risiko for skjevheter i resultatene for hvert utfall ved hjelp av en anerkjent sjekkliste. For å bedømme muligheten for å gjøre metaanalyser vurderte vi heterogeniteten i materialet ved å se på populasjon, intervensjon, utfall og design. Kvaliteten på dokumentasjonen ble vurdert av én person ved hjelp av GRADE og deretter kontrollert av en annen.
Resultat
Vi inkluderte 28 studier: tre randomiserte kontrollerte forsøk og 25 observasjonsstudier. Alle studiene var utført i USA og var av forholdsvis ny dato. Utfall som ble målt var bruk av forskjellige helsetjenester, bruk av laboratorieprøver og screening og kostnader. To studier målte indikatorer for pasienttilfredshet. Ingen av studiene målte prosessutfall.
Bortsett fra for to av de randomiserte kontrollerte studiene, som vi vurderte til å ha lav risiko for systematiske skjevheter, vurderte vi risikoen for skjevheter i resultatene i alle de andre studiene som uklar, først og fremst på grunn av designmessige grunner. Gjennomgående fellestrekk ved intervensjonene var at de alle hadde samme intensjon og formål: bedre koordinering, enklere tilgang til tjenestene, helhetlig og tverrfaglig behandling, lavere kostnader. Varighet varierte fra tre til fem år. Populasjonen var både pasienter generelt og pasienter med flere utfordringer.
Bruk av helsetjenester – barn og voksne
Metaanalysene av resultatene fra de studiene som er gjort hittil gir ikke mulighet for en entydig fortolkning av virkningene av et samorganiseringstiltak på bruk av helsetjenester:
- For antall besøk hos legevakt eller spesialisthelsetjeneste viste selve punktestimatene færre besøk (henholdsvis 10 færre per 1000 (95 % KI fra 28 færre til 7 flere) og 36 færre per 1000 (95 % KI fra 76 færre til 5 flere)). Som vi ser åpner imidlertid anslaget for usikkerheten rundt estimatene for at det også kan bli flere eller enda færre besøk.
- For besøk til primærhelsetjenesten viste estimatet flere besøk (52 flere per 1000), men også her varierer konfidensintervallet mellom enten enda flere eller færre besøk (95 % KI fra 102 færre til 206 flere).
- For sykehusinnleggelser viste estimatet liten eller ingen forskjell mellom en samorganiseringsmodell og tradisjonell organisering (1,52 færre per 1000 (95 % KI fra 4,61 færre til 1,57 flere).
Bruk av laboratorieprøver som indikator for oppfølging av pasienter – barn og voksne
For oppfølging av pasienter med diabetes eller hjertelidelse, henholdsvis målt som andel som fikk målt HbA1c eller lipidverdier, viste estimatene liten eller ingen forskjell mellom en samorganiseringsmodell og tradisjonell organisering. Henholdsvis 0,99 % flere fikk målt HbA1c (95 % KI fra 0,32 færre til 2,31 flere) og 0,28 % flere av pasientene med hjertelidelse fikk målt lipidverdier (95 % KI fra 1,18 færre til 1,74 flere).
Screening som indikator for forebyggende virksomhet - barn og voksne
- For brystkreftscreening viste estimatet at marginalt flere pasienter i gruppen for samorganisering ble screenet 1,53 % flere (95 % KI fra 0,54 til 2,53 flere).
- For andre forebyggingstiltak, målt som andel som ble screenet for livmorhals- eller kolorektal kreft eller klamydia viste estimatene liten eller ingen forskjell mellom gruppene.
For alle utfall har vi lav tillit til at estimatet ligger nær den sanne verdien. Flere studier eller lengre oppfølgingsstudier av tiltakene i eksisterende studier kan endre estimatene og vår tillit til dem.
Kostnader per person per år – barn og voksne
For kostnader viste estimatet fra metaanalysen noe lavere kostnader for de som var pasienter i samorganiserte legesentre enn for de som var i tradisjonelt organiserte sentre ($ -227,89 per person per år (95 % KI fra -433,77 til -22,00). Vi har lav tillit til at estimatet for kostnader ligger nær den sanne verdien.
Bruk av helsetjenester, pasienttilfredshet, og kostnader - barn med kronisk sykdom
Vi har vurdert dokumentasjonen for utfallene bruk av helsetjenester, pasienttilfredshet og kostnader for barn med kronisk sykdom til å ha svært lav kvalitet. Det er derfor usikkert hvordan samorganiserte legesentre som behandler barn med kronisk sykdom påvirker antall legevaktbesøk, sykehusinnleggelser eller kostnader.
Diskusjon
Vi har trukket konklusjoner på grunnlag av resultatene fra metaanalysene, resultatene fra de primærstudiene som ikke kunne tas inn i metaanalysene og vår vurdering av kvaliteten på dokumentasjonen.
Resultatene for de fleste utfallene var varierende og inkonsistente på tvers av studiene. Det er derfor vanskelig å forutsi hvilke resultater vi kan forvente ved å sette i verk og gjennomføre samorganiseringstiltak. En ny, fullt integrert, samorganisering forutsetter sannsynligvis endringer i finansieringsmodeller, en lang rekke tilpasninger for eksempel når det gjelder nye strukturer for samarbeid og koordinering, opplæring i andre måter å samarbeide og levere helsetjenester på og kanskje også en holdningsendring både når det gjelder forholdet til og synet på pasienter og andre profesjoner.
Tiltakene i studiene hadde alle samme formål og var utformet etter samme modell, men ingen av studiene rapporterte hvordan og i hvilken grad samorganiseringstiltaket faktisk hadde blitt implementert. Fordi tiltaket er svært komplisert og den modellen det bygger på, ikke gir anvisninger for hvordan det skal gjennomføres, er det grunn til å tro at både tiltakene og gjennomføringen av dem kan ha vært ganske forskjellige.
Konklusjon
Dokumentasjonen er bedømt til lav kvalitet og støtter ikke entydig antagelsene om at et samorganiseringstiltak for pasienter generelt vil føre til færre besøk hos legevakt eller spesialisthelsetjeneste eller færre sykehusinnleggelser, ei heller flere besøk hos primærhelsetjenesten. Dokumentasjonen støtter heller ikke antagelsen om at oppfølgingen av pasientene blir bedre, målt som andel av pasienter som får tatt laboratorieprøver. Selv om det er mulig at marginalt flere kan bli screenet for brystkreft, så er det usikkert i hvilken grad de andre forebyggingsindikatorene vil bli påvirket, det vil si screening for livmorhalskreft, kolorektal kreft og for klamydia. Uansett ser de eventuelt mulige forskjellene for indikatorene for forebygging og oppfølging ut til å være så små at de neppe vil ha noen stor klinisk betydning. Samorganiseringstiltak kan muligens føre til noe lavere kostnader per pasient. For alle resultater er det usikkert i hvilken grad de kan overføres til norske forhold.
