Prognose for og oppfølging av ekstremt premature barn: En systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
Denne systematiske oversikten oppsummerer studier som omhandler hvordan det går med ekstremt premature barn som får livreddende behandling, målt på overlevelse og funksjonsnivå frem til 3 års alder.
Last ned
Hovedbudskap
Omtrent en halv prosent av alle fødsler i Norge skjer før svangerskapsuke 28. Disse ekstremt prematurt fødte barna har en økt risiko for død rundt og etter fødsel og en økt risiko for funksjonsnedsettelser som cerebral parese, nedsatt syn og hørsel, lærevansker og psykiske vansker.
Behandlingen av ekstremt premature barn har endret seg fra år 2000, og overlevelsen er forbedret i høyinntektsland. Grensen for når man gir livreddende behandling har også endret seg.
Denne systematiske oversikten oppsummerer studier som omhandler hvordan det går med ekstremt premature barn som får livreddende behandling, målt på overlevelse og funksjonsnivå frem til 3 års alder.
Vi har oppsummert 52 studier, der 47 av studiene har estimert sannsynlighet for overlevelse og 22 studier har estimert risikoen for funksjonstap hos barn født i uke 22-27.
Denne systematiske oversikten viser at:
- Sannsynligheten for overlevelse hos levende- fødte barn var 9 % (95 % konfidensintervall (KI) 3-22) for barn født i uke 22 og 55 % (95 % KI 39-70) for barn født i uke 24. Dokumentasjonen ble vurdert til moderat og lav kvalitet.
- Over to tredjedeler av barna som var født i uke 25-27 overlevde. Prognosestimatene på tvers av studiene var mindre varierende enn ved uke 22-24.
Det er stor usikkerhet rundt sannsynligheten for alvorlige og mindre alvorlige funksjonsnedsettelser for barn født i uke 22 til 24. Kvaliteten på dette dokumentasjonsgrunnlaget ble vurdert til lav og svært lav.
Sammendrag
Innledning
I dag føder omtrent en halv prosent av alle gravide før svangerskapsuke 28. Disse barna har økt risiko for død rundt og etter fødsel. De har også økt risiko for funksjonsnedsettelser av alvorlig eller mindre alvorlig art. I Norge er det sjelden at barn født før fullgåtte 23 svangerskapsuker tilbys aktiv livreddende behandling. Konsensuskonferansen i 1998 anbefalte å vurdere livreddende behandling fra 23 svangerskapsuker og seks dager (fra fullgåtte 24 svangerskapsuker). I 2005 var grensen ved 23 svangerskapsuker. Metoden for hvordan terminen ble fastsatt under graviditeten kan påvirke behandlingsgrensene. I Norge oppgir de forskjellige føde- og barneavdelingene å ha nokså like behandlingsgrenser for å gi akutt livreddende behandling.
Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten ga Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet i oppdrag å oppsummere studier som har vurdert hvordan det går med ekstremt premature barn som har fått akutt livreddende behandling. For premature barn født før svangerskapsuke 28 er overlevelse betydelig forbedret i høyinntektsland de siste ti-årene. Noen studier viser også bedring i prognosen for alvorlige funksjonsnedsettelser hos barn født før svangerskapsuke 28.
Vi har oppsummert kunnskap fra nasjonal og internasjonal forskning hvor prognose og oppfølging ble målt som overlevelse fra og med fødsel. Vi har også oppsummert helserelaterte utfallsmål hos barnet etter at det ble utskrevet fra sykehus.
Metode
Vi utarbeidet en systematisk oversikt over observasjonsstudier (kohortstudier) publisert fra og med år 2000. Vi søkte i juni 2015 etter studier i følgende databaser: Cochrane Central, PubMed, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL ISI Web of Science, SveMed+ og Maternity and Infant Care.
Vi brukte følgende inklusjonskriterier for å velge ut studier:
Populasjon: Barn født fra og med svangerskapsuke 22dag 0 til og med svangerskapsuke 27dag 6, fødselsår fra og med 1998. De skal ha fått livreddende behandling. Kontekst: Høyinntektsland. Utfallsmål: overlevelse, funksjonsnedsettelse som cerebral parese, autisme, ADHD, nedsatt syn, lungeproblemer, skoleprestasjoner.
Eksklusjonskriterier var studier publisert før 2000, studier som kun rapporterte fødselsvekt, studier som rapporterte effekt av tiltak (som medikamenter, ernæring, utstyr) og studier som ikke var publisert i fulltekst.
To personer gikk gjennom søkeresultatene uavhengig av hverandre. Utvelgelsen baserte seg på titler og sammendrag. Videre gjorde to personer, uavhengig av hverandre, en vurdering av 506 fulltekstartikler opp mot inklusjonskriteriene. Vi vurderte også risikoen for systematiske feil ved hjelp av domener i en tilpasset sjekkliste for kohortstudier rapportert i Kunnskapssenterets håndbok, Slik oppsummerer vi forskning. Vi hentet ut relevant informasjon fra inkluderte studier. Vi registrerte henholdsvis overlevelsesrate og risiko for ulike typer funksjonsnedsettelser for fødsler ved ulik svangerskapsuke. Metaanalyser gjennomførte vi i statistikkprogrammet R ved bruk av statistikkpakken «metafor». Videre, benyttet vi også R for å lage balansediagram for alle metaanalyser. Vi brukte RevMan for andre analyser.
Vi brukte Grading of Recommendations Assessements, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere kvaliteten på dokumentasjonen for overlevelse ved fødsel i svangerskapsuke 22 til 24. Vi brukte også GRADE for å vurdere tillit til estimat for sannsynligheten for å unngå funksjonsnedsettelser og risikoen for alvorlige funksjonsnedsettelser ved fødsel i uke 22-24, målt etter halvannet og tre år.
Resultat
Vi inkluderte 53 artikler. Det var 47 studier med estimert overlevelse hos ekstremt premature barn født i uke 22 til 27. Det var 22 studier som rapporterte sykelighet blant ekstremt premature barn. Studiene var fra Australia, Belgia, Canada, Storbritannia, Finland, Frankrike, Japan, Nederland, Norge, Portugal, Singapore, Spania, Sveits, Sverige, Taiwan, Tyskland, USA og Østerrike.
I alt 26 av de 47 studiene som målte prognose for overlevelse hadde lav risiko for systematiske skjevheter. For studier med prognose for sykelighet hadde 12 av 22 studier høy risiko for systematiske skjevheter. Årsaken til vurderingen for høy risiko for skjevheter var: liten og /eller ikke representativ populasjon, ikke oppgitt metode for fastsettelse av gestasjonsalder i svangerskapet og ikke rapportert blinding av utfallsmåler.
Overlevelse
For fødsler i svangerskapsuke 22 (220 – 226) var overlevelsesraten på tvers av alle studier 33 % (95 % konfidensintervall (KI) 27 til 40). Dette resultatet gjelder barn som ble overført til intensivavdeling. Dersom overlevelsen ble beregnet med alle levendefødte barn i uke 22 ble overlevelsesraten 9 % (95 % KI 3 til 22). Prognoseestimatene på tvers av studiene varierte. Vi vurderte at dokumentasjonen var av moderat til lav kvalitet.
For fødsler i svangerskapsuke 23 (230 – 236) var overlevelsesraten på tvers av alle studier 48 % (95 % KI 31 til 66). Dette resultatet gjelder barn som ble overført til intensivavdeling. Dersom vi beregner overlevelsen for alle levendefødte barn i uke 23, blir overlevelsesraten 27 % (95 % KI 12 til 51). Det var stor variasjon i rapportert overlevelse (heterogenitet) i materialet. Vi vurderte at dokumentasjonen var av moderat kvalitet.
For fødsler i svangerskapsuke 24 (240 – 246) var overlevelsesraten på tvers av alle studier 68 % (95 % KI 51 til 81). Dette resultatet gjelder barn som ble overført til intensivavdeling. Dersom vi beregner overlevelsen for alle levendefødte barn i uke 24, blir overlevelsesraten 55 % (95 % KI 39 til 70). Det var stor variasjon i rapportert overlevelse (heterogenitet) på tvers av studiene. Vi vurderte at dokumentasjonen var av moderat kvalitet.
For fødsler i svangerskapsuke 25 til 27 (250 - 276) fant vi en betydelig høyere overlevelsessannsynlighet sammenliknet med fødslene i uke 22 til 24. Det var mindre heterogenitet i disse analysene. For fødsler i uke 27 ble overlevelsen beregnet til cirka 90 %. Vi har ikke vurdert kvaliteten på dokumentasjonen for disse utfallene.
Funksjonsnedsettelse
Vi har laget metaanalyser over oppfølgingsstudier som har fulgt barna til en alder på 1,5 – 3 år og der funksjonsgrad er vurdert med Bayleys Scales of Infants Development (BSID) II eller III. Denne testen vurderer sannsynlighet for funksjonsnedsettelse som ingen, mild, moderat eller alvorlig.
Det er ikke mulig å anslå sannsynligheten for å unngå funksjonsnedsettelse for barn født i uke 22 (to studier med til sammen sju barn). Fire kohortstudier med i alt 24 overlevende barn fant en totalrisiko for alvorlig funksjonsnedsettelse på 37 % (95 % KI 21 til 58). For barn født i uke 23 (seks studier, 125 overlevende barn) ble risikoen for alvorlig funksjonsnedsettelse estimert til 20 % (95 % KI 5 til 52). I våre analyser var risikoen for alvorlig funksjonsnedsettelse for barn født i uke 24 mellom 5 og 44 % (åtte studier, 299 overlevende barn). Vi har vurdert vår tillit til estimatene til lav eller svært lav.
Risiko for cerebral parese ble estimert til 22 % for barn født i uke 22 og 23 og var 17 % hos barn født i uke 24. Risikoen for blindhet (ett eller begge øyne) målt ved to til tre års alder var 10 %. Hos barn født i uke 24 til 25 var risikoen for blindhet to prosent. Når det gjaldt svært nedsatt hørsel (dvs. behov for høreapparat for begge ørene) ved to til tre års alder var risikoen estimert fra tre til to prosent hos barn født i uke 22 til uke 26.
Diskusjon
Kunnskapsgrunnlaget i våre analyser for overlevelse baserte seg på metaanalyser med sju til 18 kohortstudier av 3429 til 9185 levendefødte barn i svangerskapsuke 22 til 27. Dokumentasjonen for sannsynligheten for ingen funksjonsnedsettelse og alvorlig funksjonsnedsettelse for barn født i uke 22 til 24 er basert på to til ni studier med 7 til 299 barn. Dokumentasjonsgrunnlaget er av moderat til svært lav kvalitet noe som betyr at resultatene (prognoseestimatene) er beheftet med til dels stor usikkerhet.
Vi kan likevel si med rimelig sikkerhet at barn som blir født i uke 22 til 24 har betydelig risiko for død og funksjonsnedsettelser, men prognosen blir bedre etter fødsel i uke 24. Metoder for å beregne gestasjonsalder i svangerskapet varierer. I mange studier vi har inkludert var metodene for å beregne termin mangelfullt beskrevet. Dette betyr at det kan være usikkerhet rundt prognoseestimatene, noe som kan forklare deler av variasjonen eller heterogeniteten mellom studiene. En annen viktig variabel som kan forklare ulike prognoser på tvers av studiene, er mangelfulle og ulike beskrivelser av den intensive behandlingen barna fikk og på hvilken indikasjon den ble gitt. Selv om alle studiene er fra høyinntekstland vil det være ulike kulturer for hvor mye intensiv behandling man tilbyr de mest ekstremt premature. Det kan være mange andre forklaringer på ulikheter mellom studier og land. Faktorer som sosioøkonomiske forhold, røyking, overvekt, multiple svangerskap – faktorer som kan påvirke overlevelse og sykelighet var mangelfullt rapportert i studiene vi inkluderte. I land hvor det for en gitt svangerskapsalder er betydelig forskjell i overlevelse for alle fødte barn (inklusive dødfødte), levendefødte barn og for barn innlagt i en nyfødtavdeling, kan denne variasjonen sannsynligvis forklares delvis med en ulik holdning til å gi akutt livreddende behandling.
Funnene i denne systematiske oversikten er ett av flere grunnlag for diskusjon i fagmiljøene og i Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Intensivbehandling til ekstremt premature barn er et felt som har endret seg de siste tjue årene og det ville være interessant å se nærmere på forskjellen som avspeiler seg mellom sentre og land slik det er avdekket i våre metaanalyser. Det er en styrke i vår oversikt at vi har involvert norske eksperter som har gitt innspill underveis på prosjektplan, litteratursøk, analyser, GRADE-vurderinger og rapportutkast. Det er en begrensning at litteratursøket er mer enn ett år gammelt og at oppfølgingstiden i de inkluderte studiene er kort.
For å kunne estimere sanne prognoseestimater i framtiden er vi avhengige av at studier rapporterer variabler som metode for å bestemme termin, hvilken livreddende og intensiv behandling som ble gitt og tydelig redegjørelse for hvilke grunnlagstall som ble brukt for å estimere overlevelse.
Konklusjon
Ekstremt premature barn født i svangerskapsuke 22 til 24 har betydelig risiko for død. For barn født i uke 25 til 27 er overlevelsesraten betydelig høyere. Blant de mest ekstremt premature barn som overlever er det stor usikkerhet i dokumentasjonsgrunnlaget for funksjonsnedsettelse. Derimot har vi større tillit til dokumentasjonen, og det er mindre risiko for død jo mer modent barnet er ved fødsel. Andel barn som får alvorlig funksjonsnedsettelse varierer fra rundt 37 % i uke 22 og mellom 20 % til 11 % for uke 23-25.
