Hurtigmetodevurdering
FreeStyle Libre-systemet for egenmåling av blodsukker: en hurtigmetodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
I denne rapporten har vi vurdert bruk av FreeStyle Libre-systemet for måling av blodsukker (glukose) hos personer med type 1 og 2 diabetes mellitus (DM) som behandles med insulin.
Sammendrag
Bakgrunn
På verdensbasis er diabetes mellitus (DM) i dag blant de mest vanlige helseproblemene. I følge Folkehelserapporten fra 2014 regner man med at 4.3% av Norges befolkningen er rammet. DM er en metabolsk sykdom forårsaket enten av manglende insulinproduksjon eller manglende insulinrespons eller en kombinasjon av disse. DM type 2 står for flerparten av tilfellene (>85%). I denne rapporten har vi vurdert bruk av FreeStyle Libre-systemet for måling av blodsukker (glukose) hos personer med type 1 og 2 DM som behandles med insulin.
For å oppnå bedre livskvalitet og forhindre komplikasjoner over tid er det en fordel at pasienten tar en mest mulig aktiv rolle i å overvåke og behandle egen sykdom. God oppfølging og kontroll av glukosenivå reduserer nemlig risikoen på lang sikt for komplikasjoner grunnet diabetes, som for eksempel retinopati, nefropati, nevropati, (sykdom/skade i netthinne, nyre og perifere nerver), samt hjerte- og karsykdommer og hjerneslag. Behandlingen av diabetes består i en «pakke» av ulike tiltak, som innebærer testing av glukosenivå i blod, inntak av insulin (for eksempel ved å injisere insulin flere ganger per dag eller ved bruk av insulinpumpe), bruk av blodsukkersenkende medikamenter og endring i livsstil med hensyn til diett og fysisk aktivitet.
I de siste par årene, og siden 2014 i Europa, har FreeStyle Libre-systemet vært tilgjengelig på markedet. Dette nye systemet er en metode som benytter en sensor for å måle glukosenivået i den interstitielle væsken, som leses av trådløst. Hensikten er å oppnå bedre kontroll av blodsukkernivået hos personer med type 1 og 2 DM. Til forskjell fra andre målemetoder krever ikke dette systemet fingerstikk for kalibrering, da denne funksjonen er integrert i selve teknologien. I tillegg, også ulikt andre metoder, må brukeren selv føre avleseren nær sensoren og skanne denne for å få vite aktuelt glukosenivå. Metoden er altså avhengig av at brukeren bidrar selv, og i så måte er dette systemet tilsvarende andre metoder for kontinuerlig glukosemonitorering.
Mål
Målet med denne rapporten var å vurdere klinisk effekt og sikkerhet, samt kostnadseffektivitet av FreeStyle Libre hos personer med type 1 og 2 DM.
Metode
Vi utførte en systematisk oversikt i henhold til standard metodikk for å oppsummere kunnskapsgrunnlaget. Vi inkluderte studier hvor populasjonene hadde type 1 eller type 2 DM og hvor intervensjonen innebar bruk av FreeStyle Libre. De predefinerte utfallsmålene var HbA1c, hypo- og hyperglykemi, livskvalitet, pasienttilfredshet, smerte og uønskede hendelser.
Vi søkte i databaser og studieregistre, men også på nettsidene til andre organisasjoner som gjør metodevurderinger, samt etter grå litteratur publisert frem til januar 2017 uten begrensning med hensyn til språk. To forskere gikk uavhengig av hverandre gjennom titler og abstrakter på alle treffene identifisert via litteratursøket. Uoverensstemmelser ble diskutert inntil konsensus var oppnådd. Vi innhentet mulig relevante publikasjoner i fulltekst. Etter at to forskere hadde lest gjennom disse uavhengig av hverandre bestemte vi om vi skulle inkludere studien i metodevurderingen. Også på dette trinnet løste vi uenigheter gjennom diskusjon. Mens én medarbeider ekstraherte informasjon om studiene, det vil si om deltakerne, intervensjonen, komparatoren, utfall og effektestimater ved bruk av et velutprøvd standard ekstraksjonsskjema, sjekket en annen medarbeider de ekstraherte dataene. Vi løste uoverensstemmelser som beskrevet for de tidligere trinnene i prosessen. Vurdering av den metodologiske kvaliteten på hver av de inkluderte studiene ble utført ved bruk verktøyet for å vurdere risiko for systematiske skjevheter utviklet av Cochrane Collaboration (Risk of Bias). Bedømmelsen av kvaliteten av kunnskapsgrunnlaget ble gjort av to forskere hver for seg. Også her var uenighet løst som beskrevet tidligere i avsnittet. Vi vurderte at dataene egnet seg til å inngå i metaanalyser, til tross for heterogenitet mellom effektestimatene. For noen utfallsmål var syntesen gjort narrativt.
Evaluering av kostnadseffektivitet
Vi evaluerte kostnadseffektiviteten til FreeStyle Libre sammenlignet med selvkontrollert blodsukkermåling (SMBG) for personer med type 1 og 2 DM. Abbott brukte en kommersielt tilgjengelig kostnadseffektivitetsmodell, IMS CORE diabetesmodellen (IMS CDM) for evalueringen. Modellen er internettbasert og Markov-basert, for personer over 18 år. Den interaktive simuleringen predikerer de langsiktige helsemessige utfallene og kostnadene knyttet til administreringen av type 1 og 2 DM. Modellen består av 17 delmodeller designet for å simulere diabetesrelaterte komplikasjoner, uspesifisert dødelighet og kostnader over tid. Siden modellen simulerer individuelle pasienter over tid, oppdaterer den risikofaktorer og komplikasjoner for å ta hensyn til sykdomsprogresjon. Modellen vi mottok fra Abbott er ikke transparent, og derfor var det vanskelig å få en solid forståelse av faktorene som bestemmer en kohorts fremgang gjennom modellutviklingen, antagelsene og parametereffektresultatene og for å vurdere modellens validitet. Folkehelseinstituttet hadde ikke tilgang til den fullstendige modellen, og det var derfor umulig å utføre en fullstendig evaluering av modellen eller å endre underliggende forutsetninger og parametere for å kunne vurdere effekten av rapporterte resultater. Videre inkluderte ikke dokumentasjonspakken noen sensitivitetsanalyse.
Resultater
I denne hurtigmetodevurderingen inkluderte vi to randomiserte kontrollerte studier (RCTer). Disse studiene har sammenlignet FreeStyle Libre med SMBG. I tillegg fant vi flere publikasjoner som omhandlet utstyrets målenøyaktighet, men grunnet studiedesignet (single-arm) og rapportens formål ble ikke disse inkludert. Dog erkjenner vi betydningen av disse single-arm studiene med tanke på at de viser sensitiviteten og spesifisiteten av FreeStyle Libre som metode for å måle glukosekonsentrasjon. De inkluderte RCTene rapporterte funn på middelaldrende voksne fra ulike europeiske land med type 1 og 2 DM seks måneder etter at intervensjonen påbegynte. Etter vår vurdering hadde studiene fra «uklar» til «høy» risiko for systematiske skjevheter (risk of biases).
Hovedfunnene fra de inkluderte studiene er at FreeStyle Libre muligens forbedrer brukers tilfredshet, tid tilbrakt med glukosenivå mellom 3,9 og 10 mmol/l, antall nattlige hendelser med glukosenivåer <3.1 mmol/l i løpet av 7 timer og tid med nivåer >13.0 mmol/l sammenlignet med SMBG. Imidlertid medfører FreeStyle Libre liten til ingen forskjell med hensyn til livskvalitet og nivå av HbA1c sammenlignet med SMBG. Vi er usikre på om FreeStyle Libre fører til forbedring av tid og hendelser med glukosenivå <3.9mmol/L i løpet av ett døgn, tid med nivåer <3.1 mmol/L målt på natten (7 timer), samt tid tilbrakt med glukosenivå > 10 mmol/l.
Den økonomiske modellen, innsendt av Abbott, hadde en 40 års tidshorisont. Den innsendte modellen tyder på at FreeStyle Libre er dominant for individer med type 1 DM, det vil si kostnadseffektiv. I følge Abbott, for personer med type 2 DM ble den inkrementelle kostnadseffektivitetsratioen (ICER) beregnet til 235 673 kroner per QALY (hele studiepopulasjonen) og 243 434 kroner per QALY (under 65 år). Siden modellen levert av Abbott ikke var transparent, har vi ikke hatt mulighet til å produsere alternative inkrementelle kostnadseffektivitetsratioer (ICER). Med utgangspunkt i et helsetjenesteperspektiv, estimerte Abbott budsjettkonsekvens for type 1 DM til å gi merkostnader femte år etter teknologien blir innført. Videre estimerte Abbott budsjettkonsekvens for type 1 og 2 DM til å være kostnadsbesparende femte år etter teknologien blir innført. Abbott estimerte ikke budsjettkonsekvens for type 2 DM separat. Fra et helsetjenesteperspektiv estimerte vi imidlertid at den totale årlige kostnaden fem år etter introduksjon av FreeStyle Libre henholdsvis vil gi 186 millioner kroner merkostnader for type 1 DM alene og 91,7 millioner kroner sparte kostnader for type 2 DM alene. Ved kombinasjon av type 1 og type 2 DM vil introduksjonen av FreeStyle Libre gi omkring 94 millioner kroner merkostnader fem år etter introduksjonen.
Konklusjoner
Generelt sett var kunnskapsgrunnlaget begrenset, men resultatene kan tyde på at FreeStyle Libre øker pasienttilfredsstillelse og at det reduserer noe varighet og hyppighet av hypo- og hyperglykemi-episoder. FreeStyle Libre øker muligens tid tilbragt med glukosenivå mellom 3.9 og 10 mmol/l, reduserer tid og antall hendelser med glukosenivå <3.9 mmol/l over et døgn, hendelser med glukosenivå <3.1 mmol/l- i løpet av natten og tid tilbragt med nivåer glukose >13 mmol/l. FreeStyle Libre medfører tilsvarende antall uønskede hendelser som SMBG. Det er små eller ingen forskjeller med hensyn til de andre utfallene, som HbA1c og livskvalitet. Kvaliteten på de to inkluderte studiene var generelt sett lav og inkluderte voksne middelaldrende deltakere.
Det er flere uoverensstemmelser mellom forutsetningene nevnt i den skriftlige dokumentasjonspakken, i annen litteratur og antakelsene som faktisk er brukt i den helseøkonomiske modellen. I tillegg er den innsendte helseøkonomiske modellen ikke transparent. Vi hadde ikke fullstendig tilgang til hele modellen, og det førte til stor usikkerhet omkring modellens struktur og kvaliteten av innholdet. På grunn av dette er det ikke mulig å se hvordan våre justeringer og korreksjoner hadde påvirket resultatet.
Forslag til videre forskning
- Det er viktig at det gjøres uavhengig forskning på FreeStyle Libre
- Diabetes rammer også barn og ungdom og de som har omsorg for dem, og gravide kvinner. Det er derfor behov for uavhengig forskning, som inkluderer disse gruppene
- Effekt av FreeStyle Libre må undersøkes under ulike aktuelle forhold, som for eksempel blant personer som ikke følger opp sin sykdom eller som har vanskeligheter med utførelsen av sin blodsukkerkontroll, hos dem som nylig er blitt diagnostisert med diabetes og hos personer som ikke er klar over eller ikke føler eventuell hypoglykemi. Forhold knyttet til trening og opplæring er det også viktig å få mer kunnskap om.
- FreeStyle Libre må sammenlignes med andre metoder for kontinuerlig blodsukkermonitoring
- Smerte er vesentlig med tanke på tilslutning til ethvert behandlingsprogram for diabetes, spesielt hos barn, og dette bør inkluderes som et separat utfallsmål i fremtidige studier
Videre bør studiene følge opp deltakerne over lengre tid, samt måle livskvalitetsutfall ved ulike tidspunkt for å bidra til bedre modellering av klinisk effekt og kostnadseffektivitet.
