Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne: en systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Publisert
I denne systematiske oversikten har vi oppsummert 21 studier om effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern hos voksne. Rapporten er en oppdatering av tidligere rapport om samme tema fra 2012.
Hovedbudskap
Det er variasjon i bruken av tvang i psykisk helsevern i Norge. Helsedirektoratet arbeider med et pakkeforløp for riktig og redusert bruk av tvang og ønsker en oppdatert systematisk oversikt for å støtte dette arbeidet. I denne systematiske oversikten har vi oppsummert 21 studier om effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern hos voksne. Rapporten er en oppdatering av tidligere rapport om samme tema fra 2012. Den oppdaterte rapporten har inkludert åtte nye studier.
Rapportens hovedfunn:
- Bruk av kriseplan for polikliniske pasienter reduserer trolig antall pasienter som blir tvangsinnlagt.
- Systematisk vurdering av risiko for aggressiv og voldelig atferd hos pasienter innlagt ved akuttpsykiatrisk avdeling reduserer muligens bruk av tvangsmidler.
- Rådgivning og støtte av personell på sikkerhetsavdeling fører muligens til mindre bruk av tvangsmidler overfor pasienter.
- For de andre tiltakene (blant annet nettverk og samhandling, tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold og personlig støtte av advokat for inneliggende pasienter) var dokumentasjonen av for lav kvalitet til at det kunne trekkes konklusjoner.
Det trengs mer forskning for å kunne trekke sikrere konklusjoner om effekt av tiltak for å redusere bruk av tvang. Vi inkluderte 21 studier, hvorav to av studiene var gjennomført i Norge. Alle studiene undersøkte effekt av tiltak som er i bruk i Norge, som kriseplan, systematisk risikovurdering, aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT-team), akutt-kriseteam og behandlingskontrakter.
Sammendrag
Bakgrunn
Behandling og undersøkelse av pasienter i helsevesenet er først og fremst basert på frivillighet fra pasientens side. Dette gjelder for behandling av både somatiske og psykiske lidelser. Pasientenes selvbestemmelse og autonomi er ivaretatt gjennom pasientrettighetsloven. Bruk av tvang er et brudd på dette grunnprinsippet, men lov om psykisk helsevern åpner for å anvende tvang i psykisk helsevern. Fra første september 2017 er det gjort flere endringer i loven.
Det er stor variasjon i bruk av tvang i psykisk helsevern i Norge. Myndighetene har hatt oppmerksomhet på arbeidsformer og behandlingstiltak som er egnet for å redusere tvangsbruk innen psykisk helsevern. Helse- og omsorgsdepartementet har publisert en strategi for økt frivillighet i psykiske helsetjenester. Det er behov for mer kunnskap om effektive tiltak for å redusere bruk av tvang.
På oppdrag fra Norsk Psykologforening publiserte Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten en systematisk oversikt over effekt av tiltak som er ment å redusere bruk av tvang i psykisk helsevern i 2012. I oktober 2016 fikk Folkehelseinstituttet en henvendelse fra Helsedirektoratet som ønsket en oppdatert systematisk oversikt for å støtte arbeidet med et pakkeforløp for riktig og redusert bruk av tvang. Som svar på henvendelsen fra Helsedirektoratet har vi oppdatert rapporten fra 2012 ved å gjennomføre et oppdatert søk og inkludere nyere publiserte studier.
Metode
Vi søkte systematisk etter forskningslitteratur i følgende databaser: Medline, Embase, PsycINFO, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane CENTRAL, CRD DARE, CRD HTA, SveMed+, Norart, CINAHL, ISI Social Science/Science Citation Index og TvangsPub. Første søk ble utført i juni 2012 og oppdatert i mars 2017.
Vi gjorde også søk etter pågående og upubliserte studier i WHO International Clinical Trials Registry Platform i august 2017.
Inklusjonskriterier for studiene var:
Studiedesign: Systematiske oversikter av høy metodisk kvalitet, randomiserte kontrollerte studier, prospektive kontrollerte studier og avbrutte tidsserier.
Populasjon: Voksne pasienter med alvorlige psykiske lidelser (18 år til 65 år).
Tiltak: Alle tiltak som er ment å redusere bruk av tvangsinnleggelse eller redusere bruk av tvang mens pasienten er innlagt.
Utfall: Primære: Antall tvangsinnleggelser, bruk av tvangsbehandling/tiltak, tvangsmidler og tvangsmedisinering.
Sekundære: Sosial fungering (for eksempel aggresjonsvurdering), medikamentbruk, livskvalitet, pasienttilfredshet, opplevelse av krenkelse, liggetid, reinnleggelser, kriminalitet, selvmord, skader på personale og voldsepisoder.
Språk: Sammendragene må være på engelsk eller et skandinavisk språk. Ingen artikler ble ekskludert på grunn av språk.
To prosjektmedarbeidere gjorde uavhengige vurderinger av oversikter og enkeltstudier med hensyn på inklusjon og risiko for systematiske feil.
Resultat
Vi identifiserte 5438 unike referanser, 4361 fra 2012 og 1077 fra oppdateringssøket i 2017. Etter å ha vurdert tittel og/eller sammendrag til alle referansene, samt vurdert metodisk kvalitet, inkluderte vi 21 enkeltstudier i denne rapporten. Åtte av studiene var nye, mens de resterende 13 var inkludert i oversikten fra 2012. Tvangstiltak vil arte seg forskjellig avhengig av pasientens behov, og vi har valgt å rapportere resultater separat for tiltak som er gitt til: polikliniske (utskrevne) pasienter, inneliggende pasienter og utskrivningsklare pasienter. Hovedresultatene viste at:
Tiltak til polikliniske pasienter:
- Bruk av kriseplan reduserer trolig antall pasienter som blir tvangsinnlagt.
- Vi er usikre på om bruk av aktivt oppsøkende behandlingsteam reduserer tvangsinnleggelser, tvangsmedisinering og bruk av tvangsmidler for unge pasienter med debut av schizofreni.
Tiltak til inneliggende pasienter:
- Systematisk vurdering av risiko for aggressiv og voldelig atferd hos pasienter innlagt på akuttpsykiatrisk avdeling reduserer muligens bruk av tvangsmidler.
- Rådgivning og støtte til personell på sikkerhetsavdeling fører muligens til mindre bruk av tvangsmidler.
- Det er usikkert om rehabilitering i sykehus sammenlignet med aktivt oppsøkende behandlingsteam eller standard behandling reduserer antall tvangsinnleggelser, tvangsmedisinering og bruk av mekaniske tvangsmidler for unge pasienter med debut av schizofreni.
Tiltak til utskrivningsklare pasienter:
- Vi kan ikke konkludere om behandlingskontrakter for utskrivningsklare pasienter som har vært tvangsinnlagt reduserer antall nye tvangsinnleggelser.
Diskusjon
Myndighetene og helsetjenesten har hatt stor oppmerksomhet på å redusere bruk av tvang i psykisk helsevern. Denne rapporten viser at det er vanskelig å trekke sikre konklusjoner om hvilke tiltak som er effektive for å redusere tvang, men bruk av individuelt utformet kriseplan peker seg ut som et tiltak som kan bidra til å redusere antall tvangsinnleggelser. Det ser også ut til at systematisk vurdering av risiko for aggressiv og voldelig atferd hos pasienter som er innlagt ved akuttpsykiatrisk avdeling og rådgivning og støtte av personell på sikkerhetsavdeling reduserer bruk av tvangsmidler. For andre tvangsreduserende tiltak er effekten mer usikker, fordi dokumentasjonen er av lav og svært lav kvalitet.
Selv om kvaliteten på tilgjengelig forskning stort sett viser seg å være lav og svært lav, betyr ikke dette nødvendigvis at tiltaket ikke virker, men at det er stor usikkerhet forbundet med resultatene. Mer forskning er derfor nødvendig for å avklare hvilke tiltak som er effektive, og hvilke som ikke er det.
Vi har sett på effekt av tiltak og har bare inkludert studier med kontrollgruppe. Kvalitativ forskning om pasientens synspunkter og erfaringer med å bli utsatt for tvungent psykisk helsevern er viktig for å få økt kunnskap på dette feltet, men dette var utenfor mandatet for denne rapporten.
For å kunne trekke sikrere konklusjoner om hvilke tiltak som kan bidra til å redusere bruk av tvang i psykisk helsevern trenger vi flere robuste komparative studier om for eksempel studier som evaluerer effekten av kriseplan, aktivt oppsøkende behandlingsteam, akutt-kriseteam og behandlingskontrakter. Det er spesielt behov for å vurdere tiltak som er ment å redusere tvangsmedisinering.
Konklusjon
Bruk av kriseplan reduserer trolig antall tvangsinnleggelser for polikliniske pasienter. Det ser også ut til at systematisk vurdering av risiko for aggressiv og voldelig atferd hos pasienter innlagt på akuttpsykiatrisk avdeling og rådgivning og understøttelse av personell på sikkerhetsavdeling kan redusere bruk av tvangsmidler.
