Effekt av lungefunksjonstrening i akuttfasen for pasienter med traumatisk, høy ryggmargsskade: en systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Oppdatert
I denne systematiske oversikten har vi oppsummert forskning om effekt av tiltak for å ivareta lungefunksjon i akuttfasen i sykehus hos pasienter med traumatisk, høy ryggmargsskade.
Last ned
Hovedbudskap
Komplikasjoner relatert til respirasjon er en viktig årsak til sykdom og død hos personer med ryggmargsskader. Dette gjelder både i akuttfasen og i langtidsforløpet. Denne systematiske oversikten har oppsummert forskning om effekt av tiltak for å ivareta lungefunksjon i akuttfasen i sykehus hos pasienter med traumatisk, høy ryggmargsskade. Vi har ikke inkludert medikamentelle- eller kirurgiske tiltak i denne rapporten.
- Vi fant seks små studier som viste at: Respiratorisk muskeltrening muligens fører til bedre maksimalt inspiratorisk trykk, men det er usikkert om respiratorisk muskeltrening har effekt på maksimalt ekspiratorisk trykk.
- Vi fant én liten studie om hostemaskin sammenlignet med manuell hostestøtte, men det er usikkert hvilken av de to som har best effekt på lungefunksjon for pasienter i akuttfasen.
- Vi fant ingen studier om leiedrenasje eller ikke-invasiv pustestøtte.
- Vi mangler dokumentasjon om overlevelse, bivirkninger, døgn på respirator, liggedøgn på sykehus, astma eller kols senere i forløpet.
Det er generelt lite forskning om effekt av tiltak som brukes for å ivareta lungefunksjon i akuttfasen hos pasienter med traumatisk, høy ryggmargsskade. Selv om respiratoriske komplikasjoner er nevnt som en viktig årsak til død og forlengelse av sykehusopphold, er det ingen av studiene som har rapportert overlevelse og liggedøgn på sykehus. Studier innen dette fagfeltet bør gå på tvers av klinikker eller land, slik at man får mange nok deltakere til å avdekke effekter og bivirkninger av tiltak.
Sammendrag
Innledning
Komplikasjoner relatert til respirasjon er en viktig årsak til sykdom og død hos personer med ryggmargsskader. Dette gjelder både i akuttfasen og senere i forløpet. I akuttfasen vil 84 % av personer med skader over fjerde nakkevirvel (C4) og 60 % av personer med nakkeskader under C4 oppleve pusteproblemer. De vanligste lungerelaterte komplikasjonene er atelektase, lungebetennelse og ventilasjonssvikt. For pasienter med høy ryggmargsskade er 80 % av dødsfallene sekundære til lungekomplikasjoner i akuttfasen. Akuttfasen kan deles inn i tre faser; tidlig akutt (fra to til 48 timer), sub-akutt (fra to dager til to uker) og en mellomfase som kan vare fra to uker til seks måneder.
Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet har på forespørsel fra Fysioterapienheten, Barnemedisinsk avdeling, Kvinne- og Barneklinikken, Oslo universitetssykehus vurdert kunnskapsgrunnlaget om effekt av tiltak for å ivareta lungefunksjonen i akuttfasen hos pasienter med høy, traumatisk ryggmargsskade. I denne systematiske oversikten har vi ikke inkludert medikamentelle- eller kirurgiske tiltak.
Metode
Vi utarbeidet en systematisk oversikt. Vi søkte etter kontrollerte enkeltstudier i september 2016 i databasene MEDLINE, Embase, PEDRo, Cochrane CENTRAL og CINAHL. Søket besto av emneord og tekstord for ryggmargsskader og kombinert med søkeord for relevante lungefunksjonstester og behandlingsmetoder og avgrenset med søkefilter for å finne kontrollerte studier. Inklusjonskriterier: 1. Studier med kontrollgruppe, 2. Pasienter med traumatisk ryggmargsskade over sjette brystvirvel (Th6), 3. Tiltak rettet mot lungefunksjon i akuttfasen (definert som <8 uker), 4. Sammenlignet med standard behandling eller annet aktivt tiltak, 5. Utfall; lungefunksjon, respiratoriske komplikasjoner, døgn på respirator, liggedøgn på sykehus, overlevelse, livskvalitet senere i forløpet, bivirkninger, astma og kols senere i forløpet.
To forskere gjennomgikk alle titler og sammendrag og gjorde uavhengige vurderinger i henhold til fastsatte kriterier. Vurderingen av risiko for systematiske feil i de inkluderte studiene ble gjort av to personer uavhengig av hverandre. Vi brukte «fixed effect model» for å lage meta-analyser og presenterte dataene som gjennomsnittsforskjeller (mean difference, MD) og 95 % konfidensintervall. Vi oppsummerte resultatene i tekst og tabeller og brukte Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) for å vurdere vår tillit til effektestimatene. Vi beskriver kvaliteten på dokumentasjonen, eller tilliten til resultatene, som høy (⊕⊕⊕⊕), middels (⊕⊕⊕⊝), lav (⊕⊕⊝⊝) eller svært lav (⊕⊝⊝⊝). Vi bruker standardformuleringer for å synliggjøre kvaliteten på dokumentasjonen i resultatsetningene. Når dokumentasjonen er av lav kvalitet bruker vi ordet muligens og ved middels kvalitet bruker vi trolig om effekten. Når det er svært lav kvalitet, sier vi at resultatene er usikre.
Resultat
Vi inkluderte sju randomiserte kontrollerte studier hvorav én studie hadde overkrysnings-design. Vi fant ingen studier om effekten av leiedrenasje eller ikke-invasiv pustestøtte.
Én liten studie sammenlignet effekt av mekanisk og manuell hostestøtte, og seks studier med til sammen 128 deltakere, undersøkte ulike former for respiratorisk muskeltrening. I kun to av studiene fikk pasientene tiltaket før to måneder etter skaden. De andre fem studiene inkluderte pasientene som fikk tiltaket før to måneder etter skaden, men hvor også mange pasienter fikk tiltaket fra to til seks måneder etter skaden. Vi har valgt å slå sammen resultatene for de seks studiene om respiratorisk muskeltrening, selv om tiltakene og kontrolltiltaket var noe forskjellige og pasientene fikk tiltaket på litt ulikt tidspunkt etter skaden.
Effekt av hostemaskin
Vi inkluderte én studie som undersøkte effekten av mekanisk hostestøtte («hostemaskin") sammenlignet med manuell hostestøtte. Studien inkluderte ni pasienter, der fem fikk tiltaket og fire fikk kontrolltiltaket i akuttfasen. Alle utfallene var rapportert rett etter behandling. Studiene viste ingen forskjell i effekt mellom gruppene på utfallene: Forsert vitalkapasitet (MD 0,03, 95 % KI -0,33 til 0,39) (⊕⊝⊝⊝), maksimal ekspiratorisk luftstrømshastighet (MD -0,07, 95 % KI -0,37 til 0,23) (⊕⊝⊝⊝). Fordi konfidensintervallene er brede, så er det usikkert om det noen forskjell i effekt for utfallene oksygenmetning (MD -10,40, 95% KI -42,91 til 22,11) (⊕⊝⊝⊝) og kulldioksid i blodet (MD -3,40, 95 % KI-14,64 til 7,84) (⊕⊝⊝⊝). Studien presenterte ikke data på utfallene: Respiratoriske komplikasjoner, overlevelse, bivirkninger av tiltaket, døgn på respirator, liggedøgn på sykehus, livskvalitet senere i forløpet, astma eller kols senere i forløpet.
Effekt av respiratorisk muskeltrening
Vi inkluderte seks studier som undersøkte effekten av respiratorisk muskeltrening sammenlignet med standardbehandling, ingen trening, narretrening «sham» eller en annen aktiv trening. Respiratorisk muskeltrening kan føre til en liten bedring av maksimalt inspiratorisk trykk (MD 9,56, 95 % KI 2,12 til 16,99) (⊕⊕⊝⊝), men det er mer usikkert om respiratorisk muskeltrening har effekt på maksimalt ekspiratorisk trykk (MD 4,43, 95 % KI -2,72 til 11,58) (⊕⊕⊝⊝). Det var liten eller ingen forskjell i forsert vitalkapasitet (MD 0,12, 95 % KI -0.24 til 0,48) (⊕⊕⊝⊝) og maksimal ekspiratorisk luftstrømshastighet (MD 0,28, 95 % KI -0,43 til 1,00) (⊕⊕⊝⊝). Det er usikkert om respiratorisk muskeltrening påvirker vitalkapasitet (MD 0,12, 95 % KI -0,32 til 0,55) (⊕⊝⊝⊝) og livskvalitet på lang sikt (MD 1,00, 95 % KI-12,95 til 14,95) (⊕⊝⊝⊝). Én liten studie fant at pasientene i tiltaksgruppen hadde noe mindre pustebesvær enn pasientene i kontrollgruppen (MD -1,60, 95 % KI -2,46 til -0,74) (⊕⊝⊝⊝). Kvaliteten på dokumentasjonen er imidlertid svært lav, slik at disse resultatene er svært usikre. To studier målte respiratoriske komplikasjoner. Ingen av studiene rapporterte: Overlevelse, bivirkninger av tiltaket, døgn på respirator; liggedøgn på sykehus, astma eller kols i senere forløp.
Diskusjon
Vi har i denne systematiske oversikten avdekket at det finnes lite forskning om hvilke tiltak som kan være effektive for å ivareta lungefunksjon i akuttfasen hos pasienter med traumatisk, høy ryggmargsskade. Det kan se ut til at respiratorisk muskeltrening fører til bedre maksimalt inspiratorisk trykk, men det er mer usikkert om respiratorisk muskeltrening har effekt på maksimalt ekspiratorisk trykk. Vi vet ikke om hostemaskin sammenlignet med manuell hostestøtte har best effekt på forsert vitalkapasitet, maksimal luftstrømshastighet eller blodgassmålinger. Vi fant ingen studier om leiedrenasje eller ikke-invasiv pustestøtte. Vi mangler dokumentasjon om overlevelse, bivirkninger, døgn på respirator, liggedøgn på sykehus, astma eller kols senere i forløpet.
Det er en utfordring i dette fagfeltet at pasientgrunnlaget er lite, noe som har ført til at studiene er små. Når det er få studier og de har få deltakere kan dette potensielt bidra til usikre resultater (konfidensintervallene i meta-analysen er brede). Det er også et problem med frafall i noen av studiene.
Vi har gjort et bredt litteratursøk etter ulike studiedesign med kontrollgruppe og regner med at vi har funnet den tilgjengelige forskningen. Det er mulig at søk etter studier uten kontrollgruppe kunne bidratt til en økt forståelse om andre forskningsspørsmål slik som hvilke tiltak som egner seg for å ivareta lungefunksjonen i akuttfasen hos pasienter med høy ryggmargsskade.
Vi har valgt å slå sammen resultatene for de seks studiene om respiratorisk muskeltrening, selv om tiltakene og kontrolltiltakene var noe forskjellige og pasientene fikk tiltaket på litt ulikt tidspunkt etter skaden. Selv om målingene er objektive er vi innforstått med at det er problemer med reliabilitet for flere av lungefunksjonsmålingene, slik at målingene må gjentas flere ganger for å få et riktig mål. Dette kan være problematisk for en så alvorlig syk pasientgruppe.
Selv om respiratoriske komplikasjoner er nevnt som en viktig årsak til død og forlengelse av sykehusopphold, er det ingen studier som har rapportert overlevelse og liggedøgn på sykehus. Studier innen dette fagfeltet bør gå på tvers av klinikker eller land slik at man får mange nok deltakere til å avdekke effekter av tiltak.
Konklusjon
Det kan se ut til at respiratorisk muskeltrening fører til bedre maksimalt inspiratorisk trykk, men det er mer usikkert om respiratorisk muskeltrening har effekt på maksimalt ekspiratorisk trykk. Vi vet ikke om hostemaskin sammenlignet med manuell hostestøtte har best effekt på lungefunksjon for pasienter i akuttfasen. Vi fant ingen studier om leiedrenasje eller ikke-invasiv pustestøtte. Vi mangler solid forskning om effekt av lungefunksjonstrening og andre ikke-invasive tiltak for å ivareta lungefunksjon i akuttfasen hos pasienter med traumatisk, høy ryggmargsskade.
