Hurtigmetodevurdering
Digital Brysttomosyntese med Hologic 3D mammograf Selenia Dimensions System i screening for brystkreft. Hurtigmetodevurdering
Metodevurdering
|Publisert
Vi fikk i oppdrag å utarbeide en hurtigmetodevurdering om “Tredimensjonal digital brysttomosyntese (DBT) i screening for brystkreft”
Last ned
Sammendrag
Bakgrunn
Det offentlig finansierte Mammografiprogrammet tilbyr screening for brystkreft med røntgenundersøkelser av brystene hvert annet år til kvinner 50-69 år i Norge. Hensikten er å redusere dødeligheten av brystkreft ved å oppdage svulstene på et tidligere stadium. Screeningteknologien som brukes, digital mammografi (DM), innebærer å ta to todimensjonale (2D) røntgenbilder av hvert bryst fra forskjellige vinkler. En av begrensningene med denne teknologien er at små svulster kan være skjult bak vanlig brystkjertelvev, og vanskelig å oppdage, særlig i tette bryst. Digital brysttomosyntese (DBT) kombinert med DM kan redusere dette problemet ved å gi en tredimensjonal (3D) modell av brystet, på grunnlag av en serie med 2D bilder. Teknologien gjør det også mulig å konstruere “syntetiske” 2D bilder (S2D) tilsvarende standard digitale mammografibilder. En kombinasjon av disse systemene kan øke evnen til å oppdage svulster i brystet, og redusere behovet for at kvinner blir innkalt til etterundersøkelser for å bekrefte eller avkrefte om det er kreftsvulst i brystet. Det kan imidlertid også førte til at screeningundersøkelsen avdekker flere svulster som ubehandlet ikke ville ha påvirket kvinnens liv eller helse, altså økt overdiagnostikk. Når vi skal vurdere nye metoder for brystkreftscreening bør vi også ta hensyn til i hvilken grad undersøkelsene utsetter kvinnene for røntgenstråling.
Bestillerforum ga Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet i oppdrag å utarbeide en hurtigmetodevurdering om “Tredimensjonal digital brysttomosyntese (DBT) i screening for brystkreft” (ID2015_041) 25. januar 2016. En hurtigmetodevurdering er en kunnskapsoppsummering med fokus på effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet.
Formål
Formålet med denne hurtigmetodevurderingen er å vurdere effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet ved digital brysttomosyntese i screening for brystkreft i Norge.
Det finnes flere produsenter av DBT-systemer, men bare Hologic Inc. har hittil (juni 2017) sendt inn en dokumentasjonspakke. Vi har utført en hurtigmetodevurdering om bruk av Hologic Selenia Dimensions digitale mammografisystem for brystkreftscreening, basert på den innsendte dokumentasjonspakken. Denne hurtigmetodevurderingen dekker ikke bruk av DBT i diagnostikk av brystkreft i klinisk praksis.
Evaluering av dokumentasjonen
Klinisk effekt
Dokumentasjonen som selskapet sendte inn besto av 12 studier identifisert ved et systematisk litteratursøk. Vi inkluderte fire publikasjoner som oppfylte våre inklusjonskriterier i denne hurtigmetodevurderingen.
Vi vurderte den foreliggende dokumentasjon ved hjelp av en forhåndsdefinert PICOS (Population, Intervensjon, Comparator, Outcomes og Study design), data om vurdering av risiko for systematiske feil, dataekstraksjon, og gradering av tilliten til resultatene ved hjelp av GRADE vurdering (The Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Vi har også gjennomgått analysene av kostnadseffektivitet og budsjettkonsekvenser som er beskrevet i dokumentasjonspakken.
Stråledose og risikovurdering
Produsenten ga ingen dokumentasjon om risiko forbundet med stråledosen med DBT. Vi har derfor gjennomført en egen vurdering av risikoen som er knyttet til strålingen som kvinner blir utsatt for ved bruk av DBT.
Kostnadseffektivitet
Hologic sendte inn en helseøkonomisk analyse basert på en amerikansk modell for analyse av diskrete hendelser, som de brukte for å beregne vunnede kvalitetsjusterte leveår. Hologic sammenlignet effekten av DBT + DM (S2D) for en hypotetisk kohort av kvinner som ble fulgt gjennom ti runder med screening over en 20-års tidshorisont. Modellen var basert på data (sensitivitet og spesifisitet) fra en foreløpig analyse av Oslo Tomosynthesis Screening Trial. Hologic hadde ikke tilgang til modellen, og gjennomførte kostnadsberegningene separat. De viktigste kostnadskomponentene var kostnader ved screeningen og kostnader ved behandling av brystkreft brutt ned på sykdomsstadier. Kostnadene ble anvendt på modellresultatene og variert i en rekke enveis sensitivitetsanalyser.
Resultater
Klinisk effekt
Vi har vurdert Hologic digital bryst tomosyntese i kombinasjon med standard digital mammografi eller syntetisk digital mammografi sammenliknet med digital mammografi alene. Fordi resultatene bare bygger på observasjonsstudier, har vi i utgangspunktet liten tillit til dem, vurdert ut fra GRADE. For enkelte av resultatene har vi gradert tilliten ned ytterligere.
De viktigste funnene er:
- Vi er usikre på om andelen kvinner som blir innkalt til etterundersøkelse reduseres eller økes (svært lav tillit pga. motstridende funn i studiene).
- Andelen brystkreft oppdaget ved sceening kan øke (lav tillit til resultatene).
- Vi er usikre på om andelen kvinner som får påvist intervallkreft påvirkes (svært lav tillit til resultatene pga. lite dokumentasjon).
- Vi er usikre på om andelen kvinner med falske positive funn reduseres eller økes (svært lav tillit pga. motstridende funn i studiene).
- Sensitiviteten er muligens uendret, men spesifisiteten kan muligens øke (lav tillit til resultatene)
- Vi er usikre på om andelen kvinner med falske negative funn reduseres eller økes (svært lav tillit pga. lite dokumentasjon).
- Studiene rapporterte ingen informasjon om dødelighet og livskvalitet
Lav tillit til resultatene betyr at ny forskning kan endre resultatene og våre konklusjoner.
Stråledose og risikovurdering
For alle screeningmodellene som er vurdert vil bruk av Hologic Selenia Dimensions DBT-system i Mammografiprogrammet føre til at kvinnene blir utsatt for en økt stråledose og derved også økt risiko for stråleindusert kreft sammenlignet med dagens praksis med digital mammografi.
Sammendrag av funn basert på doser rapportert i OTST og STORM-2-studiene:
- DBT alene: Dosen og risikoen vil øke med 23 % til 38 %, noe som resulterer i en total absorbert dose til granulært vev (AGD) på 3,7-3,9 mGy og en estimert forekomst av stråleindusert brystkreft på 15 til 16 per 100 000 kvinner og dødelighet på 1,2 per 100 000 kvinner.
- DBT + DM: Dosen og risikoen øker med en faktor mellom 2,23 og 2,37, noe som resulterer i en total AGD på 6,4-7,0 mGy og en estimert forekomst av stråleindusert brystkreft på 26 til 29 per 100.000 kvinner og dødelighet på 2,1 til 2,3 per 100.000 kvinner.
- DBT + S2D: Dosen og risikoen økes med 23 % til 38 %, men reduseres med 42 % til 45 % sammenlignet med DBT + DM, noe som resulterer i samme dose og risiko som DBT alene.
De estimerte verdiene for forekomst av stråleindusert brystkreft og dødelighet må tolkes med forsiktighet, da det er høy grad av usikkerhet knyttet til dem. Imidlertid gir forholdet mellom doser og risiko for de forskjellige screeningmodeller gyldig informasjon til den samlede vurderingen av nytte og risiko som skal gjøres for screeningsprogrammet.
Kostnadseffektivitet
Normaltilfellet («base case») fra den innsendte økonomiske analysen av DBT + DM (S2D) vs. DM alene var 0,007 kvalitetsjusterte leveår (0,007 QALYs) vunnet per kvinne som blir screenet. Den inkrementelle kostnadseffektivitetsratioen (ICER) var ca. 144 000 NOK per vunnet QALY. Dette resultatet er beregnet for en befolkning av kvinner med tette bryst.
Hologic baserte analysen av budsjettkonsekvenser på tre komponenter: relative kostnader for innkjøp av utstyr, kostnader ved screening og kostnader ved behandling av brystkreft. Normaltilfellet («base case») var en nettoøkning på utgifter på 77,5 millioner kroner i år 5 etter innføring av DBT + DM (S2D). Hologic inkluderte også en sensitivitetsanalyse i budsjettkonsekvensanalysen for å fastslå effekten av å variere prisen, som ennå ikke er bestemt, av DBT-utstyret, og undersøke hvordan endringer i viktige forutsetninger ville påvirke resultatene. Sensitivitetsanalysene viste stor variasjon i netto økning i utgifter.
Diskusjon
Klinisk effect og sikkerhet
Sammenlignet med digital mammografi alene, kan bruk av Hologic digital bryst tomosyntese i kombinasjon med standard digital mammografi eller syntetisert digital mammografi øke andelen av brystkreft som avdekkes ved screening (kreftdeteksjonsrate eller CDR), ifølge alle studiene. Studiene har gitt dokumentasjon knyttet til den første screeningrunden ved bruk av DM + DBT, noe som delvis kunne forklare den betydelige økte kreftdeteksjonsraten sammenlignet med screening med DM alene. Vi må ha estimater for andelen kvinner med brystkreft som blir oppdaget ved gjentatt DBT-screening av de samme populasjonene for å kunne tallfeste effekten av å bruke DBT i tillegg til DM på både kreftdeteksjon og på andelen som har falske positive funn ved gjentatte screeningundersøkelser.
Randomiserte studier som undersøker effekten av å bruke DBT i tillegg til standard eller syntetisk DM sammenlignet med dagens praksis med DM alene på forekomst av intervallkreft som et surrogat utfall for fordelen ved screening, vil kunne gi nødvendig dokumentasjon for å understøtte fremtidig politikk og praksis når det gjelder brystkreftscreening i befolkningen. De randomiserte studiene bør utformes slik at de samtidig kan undersøke andre kunnskapshull, slik som hvordan det vil påvirke ulike mål for evnen til å påvise brystkreft ved gjentatt screening med DBT, og kostnadseffektiviteten ved bruk av DBT.
Bruk av både DBT og standard DM forårsaker en økning i stråledosen. DBT-systemer som kan generere syntetiske 2D-bilder er svært gunstige sammenlignet med DBT i kombinasjon med full-felt digital mammografi (standard DM), fordi det gir lavere stråledose og tilhørende risiko. Informasjon om stråledoser bør inkluderes i fremtidige kliniske studier.
Kostnadseffektivitet
Den helseøkonomiske analysen som produsenten sendte inn tydet på at DBT i tillegg til DM sammenlignet med gjeldende screeningpraksis kan føre til tidligere påvisning av brystkreft og at en lavere andel kvinner innkalles til etterundersøkelse, men mulig reduserte kostnader som følge av færre etterundersøkelser var ikke modellert. Resultatene antydet derfor at DBT kan være kostnadseffektivt hvis det blir tatt i bruk i Mammografiprogrammet. Det er imidlertid en rekke forhold som bidrar til at resultatene er usikre. For det første er den kliniske effekten usikker, spesielt med hensyn til sensitivitet, over gjentatte screeningundersøkelser og på tvers av ulike populasjoner (for eksempel med hensyn til brysttetthet). For det andre vet vi ikke i hvilken grad den mulige økningen i evnen til å oppdage brystkreft kan føre til økt overdiagnostikk og unødvendig behandling. For det tredje, siden produsenten ikke kunne levere en sammenhengende og tilpasset helseøkonomisk modell, er det vanskelig å fastslå konsekvensene av ulike antagelser i analysen samt vurdere den samlede usikkerheten som er knyttet til de helseøkonomiske resultatene.
Konklusjon
Vi mangler dokumentasjon for å konkludere om effekten av å bruke Hologic digital bryst tomosyntese kombinert med digital mammografi eller syntetisert digital mammografi sammenlignet med digital mammografi alene for de utfallene som vi har vurdert (andel etterundersøkelser, andel av brystkreft oppdaget ved screening, andel brystkreft påvist utenom screening (intervallkreft), andelen kvinner med falske positive og falske negative funn, sensitivitet, spesifisitet, dødelighet og livskvalitet).
Når det foreligger tilstrekkelig dokumentasjon bør det vurderes om det skal utarbeides en fullstendig metodevurdering.
