Alternative opioidagonister i behandling av opioidavhengighet: en systematisk oversikt
Systematisk oversikt
|Oppdatert
I denne oversikten har vi sett på behandling med langtidsvirkende morfin eller levometadon. Disse behandlingene er sammenliknet med de tre legemidlene som brukes i Norge: buprenorfin med nalokson, buprenorfin eller metadon.
Last ned
Hovedbudskap
Legemiddelassistert rehabilitering kan hjelpe mennesker med opioidavhengighet til å forbedre livene sine. Behandlingen er effektiv, men pasientene opplever ofte bivirkninger. Noen ganger kan det hjelpe å bytte til et annet legemiddel.
I denne oversikten har vi sett på behandling med langtidsvirkende morfin eller levometadon. Disse behandlingene er sammenliknet med de tre legemidlene som brukes i Norge: buprenorfin med nalokson, buprenorfin eller metadon.
Vi fant seks relevante studier – tre for langtidsvirkende morfin og tre for levometadon. Alle sammenlignet disse behandlingene med metadon. Nesten alle studiene undersøkte effekten på bruk av ulovlige stoffer og enkelte mulige bivirkninger. Noen studier har rapportert om personene ble værende i behandling og hvor fornøyde de var. Ingen studier undersøkte effekt på kriminalitet.
Når behandling med enten langtidsvirkende morfin eller levometadon ble sammenlignet med behandling med metadon i legemiddelassistert rehabilitering, fant ikke forskerne holdepunkter for at disse har ulike effekter. Dokumentasjon er imidlertid for begrenset og usikker til å kunne konkludere med at behandlingene er likeverdige.
Sammendrag
Innledning
Helsedirektoratet reviderer den nasjonale faglige retningslinjen for behandling av opioidavhengighet. Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) har blitt den dominerende behandlingen for mennesker med opioidavhengighet. Dagens retningslinje for LAR anbefaler at buprenorfin med nalokson er førstevalg som medikament, sekundært buprenorfin monopreparat eller metadon. Imidlertid har alle LAR-legemidler flere bivirkninger. Det er derfor behov for å utvide antall tilgjengelige medikamenter. Formålet med denne rapporten er å se på effekt av å bruke langtidsvirkende morfin eller levometadon i LAR for opioidavhengighet sammenliknet med de tre legemidlene som benyttes i dag.
Metode
Vi søkte først etter systematiske oversikter og fant en systematisk oversikt på behandling med langtidsvirkende morfin. Vi besluttet å bruke denne som basis for et oppdatert søk etter primærstudier. Deretter søkte vi etter primærstudier i Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, CINAHL og PsycInfo til juni 2016. To personer leste uavhengig av hverandre 2210 referanser og vurderte 15 artikler i fulltekst. Vi inkluderte tre studier på behandling med langtidsvirkende morfin og tre studier med levometadon. Den aktuelle studiepopulasjonen var voksne som fikk LAR for opioidavhengighet. Intervensjonen var enten behandling med langtidsvirkende morfin eller levometadon. Kontroll var behandling med metadon, buprenorfin eller buprenorfin med nalokson. Relevante utfall var retensjon i behandling, pasienttilfredshet, bruk av opioider, andre rusmidler og vanedannende legemidler, uønskede effekter og kriminalitet. Vi så etter randomiserte, kontrollerte studier eller kontrollerte studier med både før og etter målinger. To personer vurderte uavhengig av hverandre risiko for systematiske skjevheter. En person hentet data fra studiene, analyserte og vurderte tillit til dokumentasjonen og en person kvalitetssjekket dette. Vi benyttet GRADE-metodikken (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) for å angi tilliten til effektestimatene. Tilliten kan være høy, moderat, lav eller svært lav.
Resultat
Vi fant seks studier gjennomført i Tyskland, Sveits, Østerrike og Nederland. Alle de rekrutterte personene hadde vært opioidavhengige lenge. De fleste hadde fått LAR i noen år. Vi vurderte at alle studiene hadde uklar risiko for systematiske skjevheter.
Tre studier, med totalt 460 deltakere, sammenliknet det å få langtidsvirkende morfin med å få metadon i LAR. En av disse sammenlignet også behandling med buprenorfin. Vi fant at når personer behandles med langtidsvirkende morfin sammenlignet med metadon:
- Er det trolig liten eller ingen forskjell i andel som gjennomfører behandlingen (relativ risiko 0.97, 95% konfidensintervall 0.90 - 1.04, moderat tillit til resultatet)
- Er det muligens liten eller ingen forskjell i bruk av illegale opioider, andre rusmidler og vanedannende medikamenter målt ved urinprøver og selv-rapportert bruk (lav tillit til resultatet).
- Omtrent 4 av 5 deltakere i studiene opplevde minst en bivirkning (enhver alvorlighetsgrad) mens de mottok behandling med langtidsvirkende morfin eller metadon. To av studiene rapporterte at total forekomst av alvorlige uønskede hendelser/bivirkninger var henholdsvis 4 % og 0 %. En person, som fikk behandling med metadon på det tidspunktet, døde av en overdose. Det er muligens liten eller ingen forskjell i forekomst av uønskede hendelser, men vi har lav til svært lav tillit til estimatene.
- Dokumentasjonen er for usikker til å anslå effekt på pasienttilfredsheten.
- Vi fant ingen studier som studerte effekt på kriminalitet.
Det er svært lite dokumentasjonen med hensyn til effekter av behandlingen med langtidsvirkende morfin sammenliknet med buprenorfin.
Ytterligere tre studier sammenliknet det å få levometadon med å få metadon blant 141 rekrutterte deltakere. Vi kunne ikke beregne om det var noen effekt på andel som gjennomfører behandlingen når pasienter behandles med levometadon sammenlignet med metadon. Dokumentasjonen er for usikker til å anslå mulig effekt på forskjeller mellom behandlingene i pasienttilfredshet, bruk av illegale opioider og medikamenter, og forekomsten av bivirkninger (svært lav tillit til dokumentasjon av effekt). Vi fant ingen studier som undersøkte effekt på kriminalitet.
Diskusjon
Dokumentasjonen er mer omfattende for langtidsvirkende morfin enn for levometadon. De fleste av studiene sammenlignet den alternative behandlingen med metadon-behandling. Alle de inkluderte studiene hadde svakheter i hvordan studiene ble utført og presentert. På grunn av disse svakhetene, vurderte vi tilliten til resultatene som lav eller svært lav. Lav tillit til resultatene betyr verken at behandlingene er ineffektive eller at de er forskjellige, men at den tilgjengelige dokumentasjonen er utilstrekkelig til å estimere den sanne relative effekten på en god måte.
Kun én av studiene relaterte design og fortolkning av funnene til relevante særtrekk ved ekvivalens- og ikke-underlegenhetsstudier. De andre studiene oppga ikke tilstrekkelig informasjon til å bedømme effekten mot likeverdighets- og ikke-underlegenhetsmarginer.
Overordnet, når dokumentasjonen sees på tvers av alle resultatene, indikerer ikke disse studiene at det er store forskjeller i effekt for behandling med langtidsvirkende morfin eller levometadon sammenlignet med metadon for LAR. Imidlertid er dokumentasjonen for usikker og begrenset til å konkludere om behandlingene er likeverdige eller ikke dårligere enn standard behandling.
Konklusjon
Når behandling med enten langtidsvirkende morfin eller levometadon i LAR ble sammenliknet med behandling med metadon, fant vi ikke holdepunkter for at effektene er svært ulike. Dokumentasjonen er imidlertid for begrenset og usikker til å kunne konkludere med at behandlingene er likeverdige.
