Oppsummert forskning om forebygging av trykksår

Norske studier viser at mellom 7 og 15 prosent av pasienter får trykksår. Forekomsten er ofte høyere i enkelte pasientgrupper, slik som pasienter med ryggmargsskade, pasienter med hoftebrudd og intensivpasienter.

Et trykksår er en avgrenset skade på huden og/eller det underliggende vev. Det oppstår som et resultat av trykk alene eller trykk i kombinasjon med skjærende krefter. Trykksår kan oppstå raskt, det er dokumentert at det kan oppstå i løpet av en time. Risikofaktorene for at trykksår kan oppstå er mange, muligens over 100 ulike faktorer. Alder, komorbiditet, dårlig ernæringsstatus, nedsatt aktivitet, immobilitet, svekket følsomhet og sirkulasjonsforstyrrelser er noen.

Med så mange mulige risikofaktorer vil en oppsummering av systematiske oversikter publisert i 2010 eller senere kunne identifisere om det finnes oppsummeringer som omhandler effektstudier av nye tiltak for å forebygge trykksår eller kan gi ny dokumentasjon som kan inngå i et diskusjonsgrunnlag for videreutvikling av pasientsikkerhetsprogrammet.

Vi søkte etter systematiske oversikter som omhandlet forebygging av trykksår. Vi inkluderte systematiske oversikter som var publisert i 2010 eller senere i Cochrane Database of Systematic Reviews eller var dekket i Agency of Healthcare Research and Quality's (AHRQ) rapport «Making Health Care Safer II».

Vi vurderte de syv systematiske oversiktene vi identifiserte i Cochrane Database of Systematic Reviews til å være av høy kvalitet ved bruk av sjekkliste for vurdering av kvalitet på systematiske oversikter. Vi gjennomførte ikke ytterligere litteratursøk, verken etter systematiske oversikter eller etter primærstudier. AHRQs rapport oppgir at tiltakene er sammensatt av mange elementer, og at slike sammensatte tiltak ikke dekkes av effektstudier. Vi har derfor basert oss på oversiktene fra Cochrane Database of Systematic Reviews, hvor tiltakene vurderes et om gangen. Vi hentet ut informasjon om tiltakene som omhandlet forebygging av trykksår, og vurderte vår tillit til resultatene ved hjelp av GRADE.

Ernæringstilskudd som består av både energi og protein gir trolig liten eller ingen reduksjon, relativ risiko (RR) 0,86 (95 % konfidensintervall (KI): 0, 73-1,00) i utvikling av trykksår hos pasienter med dårlig er­næ­­rings­status.

Noen typer madrasser reduserer trolig utvikling av trykksår sammenlignet med standard skum sykehusmadrass, RR 0,38 (95 % KI: 0,24-0,61). En «Low-tech constant low-pressure support» reduserer muligens utvikling av trykksår sammenlignet med enn annen slik madrass, RR 0,45 (95 % KI: 0,36-0,56). En madrass med vekseltrykk reduserer muligens forekomst av trykksår sammenlignet med standard sykehusmadrass, RR 0,31 (0,17-0,58). En madrass med vekseltrykk gir muligens liten eller ingen reduksjon i utviklingen av trykksår sammenlignet med en madrass med «constant low pressure» RR 0,85 (95 % KI: 0,64-1,13). Hva som er en standard sykehusmadrass er sjelden beskrevet i oversiktene. Identifisert doku­mentasjon er utilstrekkelig for å kunne veilede i et valg mellom ulike madrasser. Det er et behov for en oversikt over madrasser og puter som vil kunne hjelpe helsesektoren i å gjøre kloke valg ved innkjøp.

Bruk av forebyggende bandasjer over ben­fremspring som har risiko for å utvikle trykksår reduserer muligens utvikling av trykksår, RR 0,21 (95 % KI: 0,09-0,51).

For flere tiltak er det uklart om de har effekt, ofte fordi det er få omfattende studier. Disse tiltakene omfatter snuing/reposisjone­ring/stillingsforandring, frekvens av snuing, andre typer underlag når sammenlignet med underlag med veksel­trykk, bruk av risiko­vurde­rings­verktøy og bruk av hudkrem på benfremspring som har risiko for å utvikle trykksår. I to oversikter har forfatterne ønsket å oppsummere studier av massasje og tverr­fag­lige sårgrupper, men for­fat­terne av disse oversiktene fant ingen effektstudier de kunne inkludere.

Studiene av ulike madrasstyper viser tydelig problemet med heterogenitet når det gjelder intervensjonene. Selv om mange studier sammenligner en konkret madrass med en standard skum sykehusmadrass, er sykehusmadrassen sjelden beskrevet. Når studiene er gjennomført over en så lang periode som 1964-2013 er det sannsynlig at madrassen som er standard har endret seg. Det er også vanskelig å vite om land som Australia, Canada og Nederland i utgangspunktet har valgt samme madrass som standard.

Seks av 59 studier som har evaluert ulike madrasser er gjennomført i 2010 eller senere, og vil kunne være av spesiell interesse for videre diskusjon i Pasientsikkerhetsprogrammet. Kun en av disse studiene er stor nok til at vi har tillit til effektestimatet, men studien fant at «single stage inflation alternating pressure mattress» sammenlignet med «multi stage inflation alternating pressure mattress» viser ingen signifikant forskjell mellom gruppene.

Ernæringstilskudd som inneholder både energi og protein gir trolig liten eller ingen reduksjon i utvikling av trykksår for pasienter med dårlig ernæringsstatus.

Sammenligning av ulike madrasser med konstant lavt trykk med standard skum sykehusmadrass indikerer at mange av de studerte madrassene forebygger trykksår bedre enn standard skum sykehusmadrasser. Bandasjer over benfremspring reduserer muligens utvikling av trykksår. For tiltakene snuing, frekvens av snuing, andre typer underlag som sammenlignes med underlag med vekseltrykk, bruk av ulike risikovurderingsverktøy og bruk av hud­krem er det uklart om tiltakene har bedre effekt enn kontrollgruppens tiltak.

For svært mange tiltak er det kun en studie for hver sammenligning. For å få et mer pålitelig effektestimat er det nødvendig at studiene gjentas. Det er et behov for en oversikt over madrasser og puter som vil kunne hjelpe helsesektoren i å gjøre kloke valg ved innkjøp.