Hurtigoversikt
Bruk av Liverpool Care Pathway ved livets slutt
Forskningskartlegging
|Publisert
Liverpool Care Pathway (LCP) har blitt fremmet som en tiltaksplan for helhetlig omsorg til døende og deres pårørende i livets siste dager og timer. Vi utførte en hurtigoversikt for å vurdere effekten av LCP på palliativ omsorg til personer i livets sluttfase.
Hovedbudskap
Liverpool Care Pathway (LCP) har blitt fremmet som en tiltaksplan for helhetlig omsorg til døende og deres pårørende i livets siste dager og timer. Vi utførte en hurtigoversikt for å vurdere effekten av LCP på palliativ omsorg til personer i livets sluttfase.
Vi inkluderte to nylig publiserte kontrollerte studier som sammenlignet effektene av LCP med standard palliativ omsorg. Resultatene viser:
- LCP fører muligens til liten eller ingen forskjell i den generelle kvaliteten på omsorgen som gis til døende pasienter og deres pårørende.
- LCP fører muligens til bedre symptomkontroll hos den døende med hensyn til åndenød.
- LCP fører muligens til ønsket endring i administrasjon av medisiner:
- økt bruk av en av seks medisiner betegnet som hensiktsmessige (medisiner forlungesekret)
- lavere bruk av en av ti medisiner betegnet som uhensiktsmessige (vasodilaterendemedisiner)
- økt bruk av medisiner gitt kun subkutant.
- Det er usikkert om det er forskjell mellom LCP og standard palliativ omsorg når det gjelder den døendes symptomer og symptombyrde i livets sluttfase.
Tilgjengelig dokumentasjon om effekten av LCP er av lav til svært lav kvalitet. Det mangler publiserte studier av høy metodisk kvalitet som gir svar på om LCP er bedre enn standard palliativ omsorg i livets sluttfase.
Sammendrag
Innledning
Antallet pasienter som dør på sykehus har økt sterkt i løpet av de siste tiårene. Dette er blant annet relatert til en økning i kroniske sykdommer og en aldrende befolkning. I Norge dør 50 prosent av pasienter med kroniske sykdommer i sykehus. I løpet av de siste 20-30 årene har flere strategier blitt lansert når det gjelder palliativ medisin og omsorg ved livets slutt.
Liverpool Care Pathway (LCP) ble utviklet i Storbritannia på 1990-tallet som en helhetlig tiltaksplan for å hjelpe og bistå helsepersonell med ansvar for omsorgen til døende pasienter. LCP gir strukturert veiledning for å organisere og koordinere tverrfaglig palliativ omsorg i de siste dagene og timene av livet. Det innebærer bl.a. fysisk og psykisk symptomlindring, kommunikasjon med helsepersonell og bearbeidelse av åndelige be-hov. Selv om LCP lenge ble ansett som et eksempel på god praksis, og har vært i bruk i Norge siden ca. 2005, er tiltaksplanen blitt kritisert og mangel på dokumentert effekt er blitt fremhevet. Kritikken angikk bl.a. håndtering av hydrering, ernæring og sedasjon i livets sluttfase. Etter en uavhengig gjennomgang ble LCP i 2013 faset ut i Storbritannia. En systematisk forskningsoversikt utgitt av Cochrane i 2013 hadde til hensikt å vurdere effekten av eksisterende tiltak som gis i livets sluttfase, inkludert LCP, men fant ingen relevante studier for inkludering.
Helsedirektoratet ønsket en gjennomgang av dokumentasjonen om effekten av LCP, spesielt hos pasienter med demens. Formålet med denne hurtigoversikten var å opp-summere effekten av LCP på palliativ omsorg til personer i livets sluttfase.
Metode
Vi søkte i MEDLINE fra 1990 til desember 2015. Vi inkluderte randomiserte kontroller-te studier og ikke-randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet bruk av LCP med standard palliativ omsorg eller andre tiltak for pasienter ved livets slutt. Ingen språkbegrensninger ble brukt. Utfall av interesse var kvalitet på omsorg, symptomkontroll, overlevelse og bruk av legemidler.
En forsker gikk gjennom alle titler og sammendrag for å vurdere relevans i henhold til inklusjonskriteriene. To forskere utførte dataekstraksjon og vurdering av studienes metodiske kvalitet. De kartla deretter de inkluderte studiene med hensyn til problemstilling, populasjon, tiltaket som ble gitt, hvilke utfall de rapporterte og hvilke sammenlikninger som ble gjort, samt resultater. Det var ikke mulig å sammenstille resultatene på tvers av studiene p.g.a. ulikheter med hensyn til studiedesign, utfallsmål og estimatrapportering.
Vi brukte GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) for å vurdere vår tillit til resultatene.
Resultat
To nylig publiserte studier møtte inklusjonskriteriene: en klynge-randomisert kontrollert studie fra Italia (publisert i 2014) og en kontrollert før- og etter studie utført i Sverige (publisert i 2015).
Den italienske studien involverte 16 sykehusavdelinger med 308 kreftpasienter. 232 familiemedlemmer ble intervjuet. LCP ble benyttet hos pasientene i gjennomsnitt 31,5 timer.
Den svenske studien evaluerte bruken av LCP i 19 omsorgsboliger. Studien inkluderte 379 sykehjemspasienter og 135 familiemedlemmer. Studien omfattet mange pasienter med demens, men data ble gjengitt samlet for alle pasientene, uavhengig av diagnose. LCP ble benyttet hos pasientene i gjennomsnitt 67 timer.
Det var mange metodiske svakheter med hensyn til gjennomføringen av begge studiene, inkludert lav svarprosent. I tillegg var det lav etterlevelse av tiltaket.
Den italienske studien kunne ikke påvise en statistisk forskjell på den generelle kvaliteten på omsorg mellom LCP avdelingene og kontrollavdelingene (gjennomsnittlig forskjell: 7,6 [95 % KI -3,6 til 18,7]). Men studien viste en effekt i favør av LCP på 1 av 6 sub-skalaer med hensyn til at helsepersonell utviste mer respekt, verdighet og vennlighet i omsorgen (gjennomsnittlig forskjell: 8,4 [95 % KI 0,3 til 16,6]). Studien fant ingen tydelig effekt når det gjaldt symptomkontroll for smerte og kvalme/oppkast, men viste en positiv effekt av LCP på symptomkontroll for åndenød (Odds Ratio [OR]: 2,0 [95 % KI 1,1 til 3,8]). Resultatene viste en forskjell mellom LCP avdelingene og kontrollavdelingene når det gjaldt bruk av medisiner for lungesekret (OR: 13,8 [95 % KI 3,7 til 51,4]), vasodilaterende medisiner (OR: 0,3 [95 % KI 0,1 til 0,9]) og medisiner gitt subkutant (OR: 3,7 [95 % KI 1,0 til 13,5]). Studien kunne ikke påvise statistisk signifikante forskjeller når det gjaldt de andre 15 utfallene angående administrasjon av medisiner.
Resultatene fra den svenske studien viste en positiv effekt av LCP for 2 av 9 symptomer (åndenød -2,46 [95 % KI -4,43 til -0,49] og kvalme -1,83 [95% KI-3,12 til -0,54]) sammenlignet med standard palliativ omsorg ved livets slutt for sykehjemspasienter. Resultatene viste en forbedring med hensyn til åndenød i LCP gruppen også når et annet instrument ble brukt (-0,47 [95% KI -0,85 til -0,08]).
Diskusjon
En systematisk Cochrane-oversikt fra 2013 som omhandler effekten av tiltak i livets sluttfase, fant ikke noen studier for inklusjon. Vår hurtigoversikt identifiserte to kontrollerte studier som har evaluert effekten av LCP på palliativ omsorg til personer i livets sluttfase. Det var en klynge-randomisert kontrollert studie fra Italia og en kontrollert før -og etter studie fra Sverige. Begge studiene sammenlignet LCP med standard palliativ omsorg.
Resultatene fra de to studiene viste liten eller ingen forskjell mellom LCP og standard palliativ omsorg ved livets slutt. Den tilgjengelige dokumentasjonen viser at LCP muligens kan forbedre åndenød hos den døende samt bruk av noen medisiner. Men vi fant ingen dokumentasjon som viser at LCP er bedre enn standard palliativ omsorg når det gjelder kvaliteten på omsorgen, de fleste av den døendes fysiske symptomer eller forskrivning av de fleste palliative medisiner.
Den generelle kvaliteten på omsorg ved livets slutt ble fremhevet som et av de viktigste målene da LCP tiltaket ble lansert, men resultatene i tilgjengelige studier indikerer ingen bedring av den generelle kvaliteten på omsorg med LCP sammenlignet med standard palliativ omsorg.
Det er viktig å bemerke at vi har lav til svært lav tillit til resultatene i denne hurtigoversikten, og at resultatene derfor bør tolkes med forsiktighet. Den lave tilliten skyldes hovedsakelig metodiske svakheter ved studiene. Studiene hadde i tillegg få deltakere og det var svakheter med hensyn til implementeringen av tiltaket. I den italienske studien mottok kun 34 % av kreftpasientene i tiltaksavdelingene LCP og i den svenske studien mottok 60 % av pasientene i tiltaksboligene LCP.
Konklusjon
Det mangler publiserte studier av høy metodisk kvalitet som kan gi svar på om LCP er bedre enn standard palliativ omsorg for personer i livets sluttfase. Vi fant kun to kontrollerte studier som har evaluert effekten av LCP på palliativ omsorg til personer i livets sluttfase. De ulike begrensningene i disse studiene, inkludert implementeringen av LCP, begrenser vår tillit til dokumentasjonen og muligheten til å trekke sikre konklusjoner.
