Hopp til innhold

Rapport

Uønskede hendelser ved ernæring i sykehus

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.


Hovedbudskap

Omtale av læringsnotatet i kortform

Medieoppslag vinteren 2015 om alvorlige tilfeller av underernæring under innleggelse i sykehus, fikk oss til å se etter hvilke type meldinger om uønskede hendelser knyttet til ernæring som har blitt meldt til meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten (heretter kalt Meldeordningen).

I perioden 1.7.2012 til 31.12.2014 mottok Meldeordningen 76 meldinger om hendelser som beskrev uønskede hendelser knyttet til ernæring av pasienter i sykehus.

I 16 meldinger var det sannsynlig at hendelsen ikke førte til skade, i 26 meldinger var skaden mild, i 17 meldinger sannsynligvis moderat, mens konsekvensen av hendelsen var alvorlig i 17 meldinger. Ingen av meldingene dreide seg om pasienter som døde som følge av hendelsen.

De alvorligste hendelsene dreide seg i hovedsak om tre typer situasjoner:

1) Misforhold mellom ernæring og insulintilførsel hos diabetikere – ernæring ble avbrutt eller ikke gitt av ulike årsaker mens insulin ble gitt som om ernæring ble tilført, eller for mye glukose ble gitt uten tilførsel av insulin

2) Sondemat ble gitt i ernæringssonde som feilaktig var plassert i luftrøret

3) Langvarig faste gjentatte ganger uten at det ble gitt intravenøs ernæring eller at den ernæringen som ble innsatt var inadekvat. Pasientene fikk vekttap og redusert almenntilstand under oppholdet. Pasienter som hadde flere behandlingsansvarlige instanser, var særlig utsatt for manglende kontinuitet i ernæringsbehandlingen.

Vi har i dette læringsnotatet ikke gått systematisk gjennom forskningslitteraturen for å identifisere effektive tiltak som kan bidra til bedret pasientsikkerhet knyttet til ernæring. Likevel kan vi konkludere med at det er et stort behov for at ernæring får en mer sentral plass i behandlingen av pasientene som er innlagt i norske sykehus.

Vi håper at dette notatet vil bidra til diskusjon om ernæring på sengeposter og avdelinger, og at det kan bidra til at det settes inn lokalt tilpassede tiltak som kan bidra til økt oppmerksomhet, økt kunnskap, færre uønskede hendelser og bedre ernæring for pasienter på sykehus.

Om rapporten

  • Utgitt: 2015
  • Forfattere: Lindahl, AK, Saastad E.
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-951-9