Hopp til innhold

Rapport

Overfylt urinblære – en utfordring i sykehus

Læringsnotat fra Meldeordningen

Læringsnotat fra Meldeordningen


Sammendrag

Manglende observasjon av vannlatning og urinblære var et fellestrekk for de uønskede hendelsene som Meldeordningen mottok om overfylt urinblære i 2014.

Ved overfylt urinblære er blæren strukket ut over sin kapasitet. Dette kan gi komplikasjoner på både kort og lang sikt. Overfylt blære er derfor en trussel mot pasientsikkerheten når pasienten er innlagt i sykehus.


Mottok 65 meldinger

I 2014 mottok Meldeordningen 65 meldinger om overfylt blære. Dette var hendelser som oppstod under behandling i sykehus – der blæren var overfylt fordi pasienten ikke kjente vannlatningstrang og/eller ikke var i stand til å late vannet selv.

Urinvolum som ble målt ved kateterisering eller blæreskanning varierte fra 450 til 2200 ml, ifølge meldingene. Det varierte hvor lenge pasienten hadde hatt overfylt blære før aktuelle tiltak var iverksatt.


Operasjons- og fødeavdelinger

Flest hendelser skjedde ved føde- og operasjonsavdelinger, men det ble også meldt om hendelser ved ulike sengeposter, dagkirurgiske avdelinger, postoperativ/observasjonspost/intensivavdelinger og i mottak.

Meldeordningen har også mottatt meldinger vedrørende overfylt blære forårsaket av manglende observasjon av inneliggende kateter, slik som avklemt, tett eller feilplassert kateter. Disse er ikke omtalt i dette notatet.


Mangelfull observasjon av diuresen

Mangelfull observasjon av diuresen var et fellestrekk i hendelsene. De fleste meldingene beskrev avvik fra gjeldende prosedyre eller rutine – eller uklare prosedyrer.

I 2013 ble det gitt klare anbefalinger om å stramme inn bruken av kateter. Det kan ut ifra noen av meldingene derfor synes som at hensynet til infeksjonsforebygging blir prioritert på bekostning av faren for urinretensjon og overfylt urinblære – og dermed også manglende observasjon av diurese.


Fem hovedområder for risiko

Basert på de mottatte meldingene har Meldeordningen identifisert disse risikoområdene:

• Uventede situasjoner – lang behandlingstid eller høy urinproduksjon

• Prosedyreavvik eller uklar rutine

• Administrasjon av legemidler med økt risiko for urinretensjon

• Kapasitetsutfordringer eller samtidighetskonflikter for personalet

• Mangelfull dokumentasjon av observert diurese

 

Aktuelle tiltak for å unngå overfylt blære

Basert på meldingene trekker Meldeordningen fram disse forebyggende tiltakene mot overfylt blære:

• utføre hyppig blæreskanning hos utsatte pasienter

• oppdatere prosedyrer og sikre at eliminasjon som pleieområde ivaretas

• sikre trygg og tilstrekkelig bemanning og kompetanse til enhver tid

• engangskateterisere og legge inn permanent kateter etter prosedyre

• kommunisere og dokumentere pasientens behov for blæretømming

 

Om rapporten

  • Utgitt: 2015
  • Forfattere: Gamre H..
  • ISBN elektronisk: 978-82-93479-08-6