Oppsummering av systematiske oversikter om forebygging av fall i institusjoner

I forbindelse med at Pasientsikkerhetskampanjen gikk over til et Pasientsikkerhetsprogram i 2014, fikk Kunnskapssenteret en bestilling fra Helse Vest RHF for å se om det var kommet nye systematiske oversikter for tiltakene som inngår i programmet. Denne rapporten har søkt etter systematiske oversikter av høy kvalitet for innsatsområdet «Forebygging av fall», avgrenset til systematiske oversikter om forebygging av fall i institusjon publisert i 2010 eller senere.

Hvorfor forebygging av fall i institusjon? 

Fall er den vanligste årsaken til at eldre skader seg i og utenfor helseinstitusjoner. Fall kan ha mange negative konsekvenser for eldre mennesker. Mellom 10 og 20 pro­sent av fallene i sykehjem gir alvorlig skade. I tillegg til brudd og hodeskader kan problemer som varig uførhet, frykt for å falle igjen og tap av selvstendighet være følgetilstander. Innsatsområdet «Forebygging av fall» i Pasientsikkerhetsprogrammet retter seg mot pasienter over 65 år og andre voksne med nevrologiske eller kognitive sykdomstilstander eller betydelige synshemninger ved sykehus og sykehjem.

Et fall er i Pasientsikkerhetsprogrammet definert som «en utilsiktet hendelse som medfører at en person havner på bakken, gulvet eller et annet lavere nivå, uavhengig av årsak og om det fore­lig­ger skade som følge av fallet».

Følgende tiltak er nevnt på Pasientsikkerhetsprogrammets hjemmeside:

1: Risikovurdering
2: Standardtiltak for alle pasienter med forhøyet fallrisiko
3: Tverrfaglig utredning
4.Individuelt tilpassede tiltak
5: Overføring av informasjon om risikovurdering og tiltak

Vi søkte etter systematiske oversikter i Cochrane Library for problemstillingen forebygging av fall i institusjoner og i «Making Healthcare Safer II» publisert i 2013 av Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Problemstillingen var dekket begge steder, med unntak av valg av risikovurderingsverktøy. For denne problemstillingen søkte vi i følgende baser:

• Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R)
• Ovid EMBASE
• Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane og CRD: Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) og Health Technology Assessment (HTA)
• CINAHL
• Web of Science
• Kunnskapssenteret

To forfatterne vurderte uavhengig av hverandre titler og sam­men­drag fra litteratursøket. For sammendrag som vi vurderte som mulig relevante, ble artik­ke­len innhentet og vurdert i full­tekst i tråd med inklu­sjons­kriteriene. Uavhengig av hver­andre, vurderte vi relevans og kvalitet av identifiserte systematiske oversikter ved hjelp av sjekk­­listen i Kunn­skaps­sen­terets håndbok. En hentet ut informasjonen, og den andre kon­trol­lerte at de riktige opplysningene var blitt med. For alle effektestimater vurderte vi vår tillit til dokumentasjonen for estimatet ved hjelpe av GRADE.

Vi fant én systematisk oversikt av høy kvalitet som hadde gjennomført søk etter litteratur i mars 2012.

Oppsummert kunnskap indikerer at det trolig er liten eller ingen forskjell på fallrate i omsorgsinstitusjoner (an­tall fall f. eks. pr personår, fanger opp at noen faller flere ganger) (RR 0,96, 95 % KI 0,84-1,10) og antall personer som faller minst én gang (RR 0,99, 95 % KI 0,85-1,16), ved bruk av verktøy for risikovurdering av pasienter sammenlignet med en sykepleiers skjønn. D-vitamintilskudd til pasienter med lave nivåer av D-vitamin reduserte trolig antall fall (RR 0,63, 95 % KI 0,46-0,86) i omsorgsinstitusjoner, men påvirket trolig ikke antall personer som faller (RR 0,99, 95 % KI 0,90-1,08). Diagnostisk nøyaktig­he­t av risikovurderingsverktøyet STRATIFY er begrenset og bør ikke brukes alene for å identifisere individer med høy risiko for å falle.

Sammensatte intervensjoner  i sykehus, tilpasset den enkelte insti­tu­sjons forutset­ninger, vil trolig kunne redusere fallrate (RR 0,69, 95 % KI 0,49-0,96). Det er mulig at sammen­satte interven­sjo­ner i omsorgsinstitu­sjo­ner ikke påvirker fallrate (RR 0,78, 95 % KI 0,59-1,04), antall personer som faller (RR 0,89, 95 % KI 0,77-1,02) eller brudd (RR 0,56, 95 % KI 0,3-1,03).

For flere andre intervensjoner er det stor usikkerhet knyttet til resul­tatene.  Vi er usikre på om disse andre interven­sjo­nene har ef­fekt. Vi kan ikke kon­klu­dere om følgende inter­vensjo­ner: trening, legemiddelgjennomgang, formidling av strategi om beste praksis, svært lav seng, computerbasert fallforebyggende verktøy og bruk av brosjyrer er vi usikre på om påvirker antall fall, antall personer som faller eller antall brudd som følge av fall. Pasienter med stort pleie­behov har muligens ikke effekt av trening for å redusere fallrate, mens andre pasienter muligens har det.

Fra kontaktperson i Pasientsikkerhetsprogrammet har vi fått oppgitt at det i Norge er risikovurderingsverktøyene STRATIFY og Morse Fall Scale som er mest aktuelle. Vi fant ingen systematisk oversikt publisert i 2010 eller senere som sammenlignet disse to verktøyene.

Betydningen av slike sammen­satte interven­sjo­ner er kom­pleks fordi det var stor va­ri­asjon av komponenter, utvalg av deltakere, varighet og in­ten­si­tet av inter­ven­sjo­nene. To eksempler på innholdet i sammensatte interven­sjoner er 1) opplærings­pro­gram for ansatte om hva som gir risiko for å falle, sjekk­liste over ri­si­kofaktorer i om­givelsene, opplæring av pasien­tene med skriftlig mate­riale, og til­bud om indivi­du­ell opplæring eller trening, i til­legg til gruppetrening av balanse og styrketrening 75 mi­nutter to ganger pr uke, 2) trening tre ganger av 40 minutter pr uke over tre måneder, opp­læ­ring av ansatte, lege­mid­del­gjennomgang, gjennom­gang av om­givelsene for risiko­fak­torer, og henvisning til optiker eller fotterapeut etter behov.

AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) har utgitt et eget verktøy for institusjoner som ønsker å intensivere sitt arbeid med å forebygge fall. Her legges det stor vekt på at ulike institusjoner har ulike forutsetninger, og at valg av implementering vil være avhengig av tilpasning til den enkelte institusjonens forutsetninger.

Effekten av D-vitamin for å få et sterkt skjelett er velkjent, men D-vitamin ser ut til å gi forbedret muskelstyrke, funksjon og balanse hos eldre mennesker, noe som forklarer effekten på fall.

Selv om det foreligger forskning på mange intervensjoner som kan forebygge fall i institusjoner, viser Cameron et als systematiske oversikt fra 2013 at det er store utfordringer og mangler i den gjennomførte forskningen. Ofte er det kun én studie om hver intervensjon, noe som gjør det usikkert om effekten av intervensjonen vil oppnås i andre institusjoner. Det etterspørres derfor et stort spekter av ønskelige forskningsprosjekter.

Sammensatte intervensjoner tilpasset den enkelte institusjons forutsetninger vil trolig kunne redusere fallrate i sykehus, men ikke antall personer som faller eller hoftebrudd som følge av fall. D-vitamintilskudd til pasienter med lave nivåer av D-vitamin i omsorgsinstitusjon, vil trolig redusere fallrate, men ikke antall personer som faller.  Bruk av et verktøy for risiko­vur­dering gir trolig liten forskjell i fallrate og antall som faller sam­men­lignet med en sykepleiers skjønn i omsorgsin­stitu­sjoner.