Hopp til innhold

Forskningsomtale

Medikamentell behandling av gastroøsofageal refluks hos barn

Medikamenter som reduserer syreproduksjonen i magesekken har trolig en positiv effekt på symptomer og funn hos eldre barn, mens dokumentasjonen for behandling av barn yngre enn ett år er svak. Det er også vanskelig å si noe om hvilket medikament som er best og om bivirkninger, spesielt ved lengre tids behandling. Det finnes lite dokumentasjon for effekten av de andre medikamentgruppene som er undersøkt. Dette viser en ny Cochrane-oversikt.

Medikamenter som reduserer syreproduksjonen i magesekken har trolig en positiv effekt på symptomer og funn hos eldre barn, mens dokumentasjonen for behandling av barn yngre enn ett år er svak. Det er også vanskelig å si noe om hvilket medikament som er best og om bivirkninger, spesielt ved lengre tids behandling. Det finnes lite dokumentasjon for effekten av de andre medikamentgruppene som er undersøkt. Dette viser en ny Cochrane-oversikt.


Hovedbudskap

Hva sier forskningen?

I systematiske oversikter samles tilgjengelig forskning. I denne systematiske oversikten har forfatterne samlet forskning om og vurdert effekt av de ulike grupper av medikamenter som er i bruk ved behandling av gastroøsofageal refluks hos barn: PPI (protonpumpehemmere), H₂-antagonister, motilitetsregulerende midler, alginater og spasmolytika (tabell 1). De ulike medikamentene ble sammenlignet med placebo (narremedisin), annen behandling eller ingen behandling.

Forfatterne fant at:

  • Medikamenter som reduserer syreproduksjonen i magesekken (protonpumpehemmere/PPI og H₂-antagonister) har trolig effekt på symptomer og funn ved endoskopi og pH-måling i spiserøret hos eldre barn med gastroøsofageal refluks-sykdom (GORD). Vi har middels tillit til resultatene for PPI (protonpumpehemmere) og liten tillit til resultatet for H₂-antagonister.
  • Det mangler dokumentasjon som sammenligner effekten av PPI og H₂-antagonister
  • Det foreligger utilstrekkelig dokumentasjon til å kunne trekke sikre konklusjoner om effekt av motilitetsregulerende midler¹.
  • For barn yngre enn ett år foreligger det lite dokumentasjon for effekt av medikamentell behandling, men det er en viss støtte for bruk av PPI og H₂-antagonister hos spedbarn med GORD. Vi har liten tillit til resultatene. Dokumentasjonen for alginatet Gaviscon Infant® er usikker, men tyder på at det kan bedre symptomene hos spedbarn, også ved funksjonell gastroøsofageal refluks (GOR). Vi har liten tillit til resultatet.
  • Ingen alvorlige bivirkninger var registrert i noen av studiene. Vi har liten til svært liten tillit til resultatet. Mulige langtidseffekter var ikke studert.
    • Det ble ikke identifisert randomiserte kontrollerte studier  som undersøkte effekt av medikamentell behandling av gastroøsofageal refluks hos barn med nevrologiske tilstander.

Tilliten til resultatet angir hvor sannsynlig det er at forskningsresultatet ligger nær den sanne effekt. Jo større tillit, desto sikrere kan vi være på at resultatet ligger nær den sanne effekt. Dette referer til den kvalitetsvurderingen av den samlede dokumentasjonen (GRADE²) som forfatterne av oversikten har gjort.

¹De inkluderte studiene har undersøkt effekt av domperidone . Det ble ikke identifisert studier av erytromycin. Metoklopramid er vurdert i en annen systematisk oversikt (1).² The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

Resultattabell

Gastroøsofageal_resultattabell

Bakgrunn

Forfatterne av denne systematiske oversikten hadde som mål å samle inn og analysere forskningsdata om medikamentelle tiltak som er i bruk i behandling av barn med gastroøsofageal refluks. Formålet med behandling av refluks er å redusere plagsomme symptomer, sikre normal vekst og utvikling hos barnet og forhindre komplikasjoner.

Gastroøsofageal refluks

Gastroøsofageal refluks (GOR) er i seg selv en vanlig tilstand karakterisert av oppgulp av magesekkinnhold til spiserøret. Det forekommer hyppig hos spedbarn, og behandles både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Om lag halvparten av spedbarn yngre enn tre måneder vil ha større eller mindre grad av refluks. Gulping som eneste symptom er vanligvis ikke tegn på sykdom, men er en funksjonell,  selvbegrensende tilstand som bedres med alderen. Færre enn fem prosent av spedbarn som gulper eller har brekninger, vil ha slike symptomer etter 14 måneders alder. Forklaringen på dette er en kombinasjon av at spiserørets lengde øker, tonus i nedre lukkemuskel i spiserøret øker, barnet inntar en mer oppreist stilling og føden blir etter hvert fastere. Refluks hos eldre barn eller barn med andre medisinske tilstander, kan ha et mer langtrukkent forløp.

Gastroøsofageal reflukssykdom (GORD) er definert som GOR med samtidige plagsomme symptomer eller komplikasjoner. Rapportering av symptomer hos barn under åtte års alder er vanskelig og vil i stor grad være basert på foreldrenes observasjoner. Målbare symptomer kan være antall episoder med brekninger, magesmerter, ryggsmerter eller oppstøt, manglende trivsel («failure to thrive») og ernæringsproblemer. Følgetilstander av unormal refluks kan være betennelsesforandringer i spiserøret (øsofagitt), blodig oppkast (hematemese), forsnevringer (striktur) i spiserøret og slimhinneforandringer i spiserøret (Barrets øsofagus³). Det kan påvirke barnets vekst og utvikling, og også medføre kronisk mellomørebetennelse, bihulebetennelse, blødningsanemi, kroniske lungesymptomer eller episoder med pustestopp (apnoe). Predisponerende faktorer for alvorlig GORD er nevrologiske tilstander som cerebral parese, kronisk lungesykdom og gjennomgått kirurgi for medfødte misdannelser i spiserøret eller mellomgulvet.

Diagnosen funksjonsbetinget GOR, baserer seg vanligvis på symptomer, og man vil i det lengste unngå å utsette barnet for ubehagelige, ressurskrevende og kanskje risikofylte undersøkelser. Den mest brukte metoden for å fastslå om det foreligger unormal refluks og for å vurdere omfanget og alvorlighetsgraden av GORD er 24-timers pH-måling ved hjelp av en sonde som føres ned i nedre del av spiserøret. Unormal syrerefluks defineres som pH under fire i nedre del av spiserøret. Undersøkelsen kan kombineres med impedansmåling, spesielt ved mistanke om refluks uten syre (volumrefluks). Skåringssystemene omfatter prosentandel av total tid med pH under fire (refluksindeks, RI), antall refluksepisoder med varighet over fem minutter, totalt antall og varigheten av lengste refluksepisode. Kikkertundersøkelse (endoskopi) av spiserør og magesekk med vevsprøver vil vise om det er betennelse eller sår i spiserøret (øsofagitt). Andre metoder som kan være aktuelle er trykkmåling (manometri) i nedre del av spiserøret, scintigrafi og røntgen.

Konservative behandlingstiltak som å heve hodeenden av sengen, fortykningsmidler i maten, spesielle melkeblandinger og kostråd brukes også. Kirurgisk behandling (fundoplikasjon) kan være aktuelt i noen tilfelle. Disse tiltakene omtales ikke i denne oversikten.

³ Slimhinnen i distale øsofagus omdannes til tarmslimhinne. Dette kan gi  en liten, men økt risiko for kreftutvikling.

Medikamentelle behandlingsprinsipper

Tiltakene kan deles inn i følgende medikamentgrupper (tabell 1):

  1. Medikamenter som påvirker pH i magesekken (Protonpumpehemmere/PPI, H₂-antagonister, antacida)
  2. Motilitetsregulerende medikamenter som påvirker bevegeligheten gjennom fordøyelseskanalen og tonus i lukkemuskelen nederst i spiserøret (domperidon, metoklopramid og erytromycin)
  3. Midler som påvirker viskositeten i magesekkinnholdet
  4. Muskelavslappende og spasmeløsende midler

Det er medikamenter under pkt. 1 som er mest i bruk i Norge, men også de andre medikamentgruppene benyttes (2,3,4).

Tabell 1. Medikamentelle behandlingsprinsipper ved gastroøsofageal refluks hos barn (medikamenter som er skyggelagt er ikke omtalt i denne oversikten)

Gastroøsofageal_tabell_1

Hva er denne informasjonen basert på?

Forfatterne av Cochrane-oversikten gjorde systematiske søk i aktuelle forskningsdatabaser fra 1966 til mai 2014, og fant 24 studier med randomiserte kontrollgrupper (RCT) som ble inkludert i oversikten. Studiene omfattet til sammen 1201 barn yngre enn 16 år. Resultatene ble inndelt i to undergrupper: spedbarn (yngre enn cirka 12 måneder) og eldre barn (cirka 12 mndr til 16 år). Disse gruppene har, slik det er beskrevet over, ulike karakteristika når det gjelder gastroøsofageal refluks, og det er bred enighet om at symptomene ved gastroøsofageal reflukssykdom varierer med alder. De identifiserte ingen studier som så på barn med samtidige nevrologiske tilstander. Primære utfallsmål i studiene var bedring av symptomskår. Data ble innhentet ved bruk av spørreskjema og/eller dagbøker utfylt av foreldre og eventuelt barn. Sekundære utfallsmål kunne være bedring i refluks indeks (RI) og antall refluksepisoder målt med 24 timers pH-måling, resultat av impedansmålinger eller bedring av øsofagittforandringer bedømt ved endoskopi og/eller histologi. Undersøkelsesmetodene er vist å korrelere relativt dårlig med symptomer og det er usikkerhet knyttet til det å fastslå nøyaktig grad av bedring som følge av et behandlingstiltak.

Forfatterne har kritisk vurdert den samlede dokumentasjonen for hver medikamentgruppe og utfall ved hjelp av GRADE, og alt i alt ble den foreliggende dokumentasjon vurdert å være av moderat til svært lav metodisk kvalitet. Resultatene i studiene ble der det var mulig slått sammen i en random-effekt modell. 95 prosent konfidensintervall ble oppgitt for individuelle studier og eventuelle summerte resultater. Der statistiske analyser ikke var mulig eller forsvarlig, ble resultatene sammenfattet deskriptivt. Det var betydelige forskjeller mellom studiene og de fleste studiene hadde få deltagere, oppfølgingstiden var ofte kort og det var brukt forskjellige utfallsmål. Forfatterne fant derfor  ikke grunnlag for å sammenfatte data i meta-analyser.

Kilde

Tighe M, Afzal Nadeem A, Bevan A, Hayen A, Munro A, Beattie RM. Pharmacological treatment of children with gastro-oesophageal reflux. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014(11):CD008550.

Hele oversikten i Cochrane Library.

Andre kilder

  1. Craig William R, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, Taback Shayne P, Moffatt M. Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010(5):CD003502.
  2. Legemiddelhåndboka. Tilgjengelig fra: http://legemiddelhandboka.no/
  3. Generell veileder i pediatri. Den norske legeforening, Norsk barnelegeforening. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/mage-tarm-lever-ern%C3%A6ring/gastro%C3%B8sofageal-refluks#Behandlingogoppfølging.
  4. Klingenberg C. Metodebok i nyfødtmedisin, 4. utgave, september 2012. Universitetet i Nord-Norge. (lenken og boken er oppdatert til 5. utgave). 

Om publikasjonen

  • Utgitt: 2015
  • Av: Folkehelseinstituttet
  • Forfattere: Skår Å.