Hopp til innhold

Valgte elementer er lagt i handlekurven

Gå til handlekurv
Forskningsoversikt
Systematisk oversikt

Effekt av tiltak for implementering av kliniske retningslinjer

Mange tiltak som har vært prøvd ut for implementering av retningslinjer, har vist seg å ha en viss effekt på klinisk praksis. Men virkningen varierer, og effekten av tiltakene er sjelden veldig stor. For andre implementeringstiltak er virkningen høyst uviss.


  • Utgitt: 2015
  • Forfattere: Fretheim A, Flottorp S, Oxman AD.
  • ISSN ELEKTRONISK: 1890-1298
  • ISBN ELEKTRONISK: 978-82-8121-959-5

Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Faglige retningslinjer skal bidra til kvalitetsforbedring, til å redusere uheldig variasjon i praksis, og til å begrense unødig eller feil bruk av ressurser. Helsedirektoratet har ansvar for å utarbeide og bidra til implementering av retningslinjer. Denne rapporten oppsummerer forskningsresultater om effekt av tiltak rettet mot helsepersonell, for implementering av faglige retningslinjer.

Resultater fra systematiske oversikter viser at:

  • Tiltak som elektronisk beslutningsstøtte, kurs og møter, praksisbesøk, monitorering med tilbakemelding («audit & feedback») og skreddersydde tiltak for implementering av retningslinjer er sannsynligvis effektive, men

-   effektene varierer
-   effekten på klinisk praksis er oftest moderat
-   de forventede effektene på pasientenes helseutfall er beskjedne

  • For andre tiltak varierer resultatene mye på tvers av de forskjellige studiene. Det er vanskelig å forklare denne variasjonen. Dermed er det usikkert hvor stor gevinst vi kan forvente av å benytte disse tiltakene for implementering av retningslinjer.
  • For noen tiltak, som bruk av økonomiske insentiver og offentliggjøring av kvalitetsindikatorer, fant vi mangelfull dokumentasjon. Følgelig kan vi ikke si så mye om hvor effektive de er.

Sammendrag

Bakgrunn

Helsedirektoratet har ansvar for å utarbeide og bidra til implementering av faglige retningslinjer. Det ligger ingen automatikk i at norsk helsepersonell endrer klinisk praksis i tråd med de anbefalinger som utarbeides. Tvert imot – det er mange eksempler på sprik mellom klinisk praksis og anbefalinger i kliniske retningslinjer. Vi kan ikke forvente at publisering og formidling av faglige retningslinjer i seg selv fører til endret praksis. 

I 2004 kom rapporten “Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and

implementation strategies”, utgitt av National Health Service (NHS) i Storbritannia. Den var en omfattende systematisk oversikt over effektstudier for implementering av retningslinjer. Rapporten er fortsatt å regne som et viktig dokument, men den er langt på vei utdatert. Det er derfor nødvendig å gjennomgå det som foreligger per i dag av systematiske oversikter for å få et bilde av kunnskapsstatus om effekt av tiltak for etterlevelse av kliniske anbefalinger i faglige retningslinjer.

Metode

Vi har utarbeidet en oversikt over systematiske oversikter, og vi har benyttet tre kilder for systematiske oversikter til denne rapporten:

  1. En rapport («overview of systematic reviews») vi er med på å utarbeide sammen med kolleger innenfor Cochrane-samarbeidet
  2. Et supplerende søk i PDQ-databasen
  3. Et avgrenset søk i PubMed

Forfatterne av Cochrane-rapporten utførte flere runder med søk etter aktuelle systematiske oversikter over flere år, bl.a. i databasen PDQ-Evidence (sist i juni 2014). PDQ-Evidence databasen inneholder systematiske oversikter som er innhentet gjennom søk i 17 andre databaser, som PubMed og The Cochrane Library.

Vi oppsummerte kun resultater fra systematiske oversikter som oppfylte følgende kriterier:

  • Populasjon (målgruppe for tiltaket): Helsepersonell
  • Intervensjon: Tiltak for implementering av retningslinjer
  • Sammenlikning: Ingen tiltak, ev. andre implementeringstiltak
  • Utfall: Atferd blant helsepersonell (etterlevelse av retningslinjer). Vi tok også med pasientutfall (helse eller helseatferd), kvalitet på helsetjenester, forbruk av helsetjenester og ressursbruk i helsetjenesten, der det var rapportert.

Vi inkluderte systematiske oversikter som var publisert i løpet av de siste 10 år (etter 2005), og som vi vurderte hadde tilstrekkelig god metodisk kvalitet. Vi utelot oversikter som dreide seg om avgrensete kliniske problemstillinger (f.eks. visse pasientgrupper eller fagfelt). 

Resultat

Med 11 systematiske oversikter fra Cochrane-rapporten og åtte fra suppleringssøkene, satt vi igjen med 19 systematiske oversikter. Oversiktene omhandler en rekke forskjellige tiltak for implementering av kliniske retningslinjer.

For følgende typer tiltak fant vi god dokumentasjon (dvs. at vi har moderat eller høy grad av tillit til resultatene) for at tiltaket fører til økt etterlevelse av retningslinjer:

  • Klinisk beslutningsstøtte (inkl. påminnere)
  • Praksisbesøk (inkl. «practice facilitation»)
  • Monitorering og tilbakemelding («audit & feed-back»)
  • Lokale opinionsledere
  • Skreddersydde tiltak
  • Kurs og møter

Vi fant ikke dokumentasjon av moderat eller høy kvalitet som viste at noen av tiltakene virker mot sin hensikt eller er uten virkning.

For følgende tiltak kan vi ikke trekke noen klar konklusjon om nytteverdien med tanke på etterlevelse av retningslinjer, pga. lav eller svært lav tillit til dokumentasjonen:

  • Nettbasert læring
  • Tverrfaglige undervisningsopplegg
  • Distribusjon av skriftlig materiell
  • Økonomiske insentiver
  • Samarbeid på tvers av profesjonsgrupper
  • Sjekklister
  • Strategier for å endre organisasjonskultur
  • Offentliggjøring av kvalitetsindikatorer

Dokumentasjonen er gjennomgående for svak til å trekke klare konklusjoner om effekter på pasientutfall, kvalitet på helsetjenester, forbruk av helsetjenester eller ressursbruk.

Diskusjon

Denne forskningsoversikten er basert på funn rapportert i eksisterende systematiske oversikter. Den viktigste fordelen med en slik tilnærming er at det er praktisk mulig å favne et stort fagfelt i én rapport. Ved å basere oss på store arbeider som allerede er utført, unngår vi dessuten dobbeltarbeid. Den største ulempen ved vår tilnærming er at vi kan ha gått glipp av vesentlige forskningsfunn ved kun å basere oss på systematiske oversikter, men faren for dette er trolig liten ettersom de fleste systematiske oversiktene er bare noen få år gamle.

Hvor stor virkning et tiltak vil ha, avhenger ofte av en rekke praktiske forhold. En kan f.eks. ikke uten videre anta at helsepersonell vil delta på kurs og møter som de inviteres til. Graden av oppmøte vil nødvendigvis være av betydning for om et slikt tiltak er virkningsfullt, eller ei.

Det er rimelig å tenke seg at innholdet i en retningslinje, og helsepersonellets holdninger til anbefalingene som gis, er av betydning for om de følger anbefalingen, eller ei. I hvilken grad dette kan ha spilt inn på resultatene i de forskjellige studiene, vet vi ikke.

Funn fra kvalitative studier, samt sunn fornuft, tilsier at hvilke faktorer som hindrer implementering vil variere fra én retningslinje til en annen, og fra én kontekst til en annen (f.eks. primærhelsetjenesten vs. spesialisthelsetjenesten). Det synes derfor fornuftig å forsøke å identifisere slike barrierer, og rette implementeringstiltak spesifikt mot disse («skreddersøm»). I vår gjennomgang fant vi gode holdepunkter for at skreddersydde tiltak er effektive for implementering av retningslinjer, men heller ikke her var effektstørrelsene særlig store. Bedre metoder for identifisering av barrierer og for utvikling av tiltak rettet mot barrierer, kan bidra til mer effektiv implementering av retningslinjer

Konklusjon

Mange tiltak som har vært prøvd ut for implementering av retningslinjer, har vist seg å ha en viss effekt på klinisk praksis. Men virkningen varierer, og effekten av tiltakene er sjelden veldig stor. For andre implementeringstiltak er virkningen høyst uviss.

Ettersom det er mye usikkerhet rundt virkningene av tiltak for å implementere kliniske retningslinjer, bør en vurdere å sammenlikne tiltak som iverksettes, på grundig vis. Dette kan gjøres relativt enkelt, f.eks. i form av loddtrekningsforsøk blant legekontorer, sykehus, kommuner osv. Såfremt det nødvendige tallmaterialet er tilgjengelig, vil en kunne måle virkningene av forskjellige tiltak ved å sammenlikne f.eks. legekontorene som trekkes ut til å «få» det ene eller det andre tiltaket. Slike klyngerandomiserte forsøk har vært utført mange ganger, også i Norge.

Dette er en publikasjon fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Kunnskapssenteret ble en del av Folkehelseinstituttet 01.01.2016.