Hopp til innhold

Metodevurdering

Alternativer for plasma for transfusjon til pasienter

En metodevurdering som har sammenlignet alternative plasmavarianter med Octaplas® med hensyn til klinisk effekt, sikkerhet (bivirkninger) og kostnader.

En metodevurdering som har sammenlignet alternative plasmavarianter med Octaplas® med hensyn til klinisk effekt, sikkerhet (bivirkninger) og kostnader.


Hovedbudskap

Plasmatransfusjon benyttes for å stoppe eller forebygge blødninger. All plasma som i dag brukes ved norske sykehus (50 000 enheter årlig) er av typen Octaplas®. Hver enhet (200 ml) inneholder en blanding av plasma fra ca. 1 000 givere, og er behandlet kjemisk (med solvent-detergent) for å fjerne eventuelle virus, bakterier og parasitter (patogener). Det finnes flere alternative plasmaprodukter på markedet, og det er stilt spørsmål ved kostnadene knyttet til innkjøp av Octaplas®, og om disse er for høye sammenliknet med andre typer plasma. Alternativene til Octaplas® kan være basert på plasma fra én eller flere givere og/eller andre metoder for fjerning av patogener (patogeninaktivering). Dette er bakgrunnen for at Kunnskapssenteret har utarbeidet en metodevurdering som har sammenlignet alternative plasmavarianter med Octaplas® med hensyn til klinisk effekt, sikkerhet (bivirkninger) og kostnader.

Hovedresultatene er følgende:

Klinisk effekt

  • Basert på det tilgjengelige datagrunnlaget er det ikke mulig å påvise noen forskjell i klinisk effekt mellom de ulike plasmaalternativene vi har vurdert.

Bivirkninger

  • Basert på registerdata kan det tyde på at alle plasmaalternativer som er rutinemessig i bruk i ulike europeiske land er trygge med tanke på uønskede hendelser.
  • Patogeninaktivert plasma ser ut til å være det tryggeste alternativet.
  • Det kan være forskjeller mellom plasmatypene med hensyn til enkelte bivirkninger som for eksempel allergi, men dokumentasjonsgrunnlaget er både sparsomt og mangelfullt.

Kostnader

  • Friskfrosset plasma og karanteneplasma gir lavest kostnader av de vurderte plasmaproduktene.
  • Egenprodusert patogeninaktivert plasma legger seg i et mellomsjikt, mens kjøp av Octaplas® gir høyest kostnader.
  • En vesentlig antagelse for vår kostnadsanalyse er at plasma som ikke benyttes til transfusjon, kan selges til markedspris.

Sammendrag

Bakgrunn

Plasmatransfusjon benyttes for stoppe eller forebygge blødninger. Per i dag i Norge transfunderes rundt 50 000 enheter plasma årlig, og vi bruker bare produktet Octaplas®. Dette produktet er blandet (poolet) plasma fra ca. 1 000 givere og behandlet med solvent-detergent (SD) for å fjerne eventuelle virus, bakterier og parasitter (patogener), og dermed unngå smitteoverføring. Det stilles spørsmål rundt kostnadene ved å basere seg på kjøp av Octaplas®, sammenliknet med å satse på andre plasmaprodukter og andre metoder for å fjerne patogener. Det finnes flere alternative metoder for patogeninaktivering av plasma, som kan utføres på blodbankene ved norske sykehus. Dette er bakgrunnen for at Kunnskapssenteret har fått i oppdrag av Bestillerforum RHF å utarbeide en full metodevurdering, som skal sammenligne de ulike alternativene for plasma med Octaplas® for transfusjon til pasienter, med hensyn til klinisk effekt, sikkerhet (bivirkninger) og kostnader.

Metode

Klinisk effekt

For vurdering av klinisk effekt har vi fulgt metodene og arbeidsform som er beskrevet i Kunnskapssenterets håndbok «Slik oppsummerer vi forskning». I juni 2014 søkte vi etter systematiske oversikter, men fant ikke noen av tilfredsstillende kvalitet som vi kunne formidle. Vi søkte derfor etter prospektive kontrollerte studier og inkluderte studier som hadde vurdert bruk av Octaplas® eller andre varianter av SD-behandlet plasma opp mot de alternative plasmaproduktene Intercept, Mirasol, Metylenblått, karanteneplasma, friskfrosset plasma og frysetørret plasma. Søkestrategien ble utarbeidet på basis av inklusjonskriteriene, og litteratursøket ble utført i alle aktuelle tilgjengelige databaser. For vurdering av kvaliteten på dokumentasjonen benyttet vi oss av GRADE-verktøyet.                                                  

Sikkerhet

Vi benyttet forskjellige tilnærminger til å vurdere bivirkninger og sikkerhetsaspekter. I tillegg til å rapportere om eventuelle uønskede hendelser fra de inkluderte studiene om klinisk effekt, gjorde vi det samme søket som for vurdering av klinisk effekt uten å bruke filter for studiedesign. I tillegg så vi på registerdata (hemovigilans) om innmeldte uønskede hendelser forbundet med transfusjon av de ulike plasmavariantene.

Kostnader

Etter søk og gjennomgang av eksisterende litteratur om økonomiske evalueringer av plasmaprodukter, har vi gjort en samfunnsøkonomisk analyse. Siden resultatene fra analysene av klinisk effekt ikke påviste sikre forskjeller,  har vi gjennomført en kostnadsanalyse der vi sammenlignet syv plasma-produkter. Vi inkluderte Octaplas®, plasma patogeninaktivert med Intercept-, Mirasol- og Metylenblått-metodene, samt karanteneplasma, friskfrosset plasma og frysetørret plasma. Frysetørret plasma ble ikke undersøkt i detalj, fordi preliminære undersøkelser indikerte svært høye investerings- og produksjonskostnader for eventuell landsdekkende produksjon. Sannsynligheter og kostnader for bivirkninger presenteres separat på grunn av stor usikkerhet i forekomst av bivirkninger, og fordi informasjonen for alle vurderte alternativer ikke var komplett. Vi har analysert tre produksjonsstrategier for landsdekkende produksjon av plasma til transfusjon. De innebærer: sentral produksjon ved ett sykehus, regional produksjon ved fire regionale helseforetak (RHF), samt produksjon ved 19 helseforetak (HF). Tidsperspektivet er tre år. Det første året presenteres separat på grunn av investeringskostnader. Vi har vurdert en dobling av den estimerte arbeidstiden i en sensitivitetsanalyse.

Resultat

Klinisk effekt

Litteratursøkene resulterte i inklusjon av syv prospektive kontrollerte studier, hvorav seks var randomiserte kontrollerte studier og én ikke-randomisert kontrollert studie. Studiene var publisert i perioden 1997 til 2013, og omhandlet totalt 553 pasienter med alvorlig leversykdom og pasienter som gjennomgikk levertransplantasjon og hjertekirurgi. Utfallsmålene som var undersøkt var nivå av fibrinogen i blod, samt ulike mål på koagulasjon og blødning.

Med unntak av én liten studie presentert i et abstrakt uten oppgitte effektestimater, rapporterte ingen av studiene noen statistisk signifikante forskjeller etter transfusjon av henholdsvis Metylenblått-plasma (MB-FFP), karateneplasma (Q-FFP) eller vanlig (ubehandlet) friskfrosset plasma (FFP) sammenlignet med Octaplas® eller andre varianter av solvent-detergent behandlet plasma (SD-FFP). Ingen av de identifiserte studiene sammenligner effekt av IA-FFP og Mirasol med SD-FFP. Det var ikke mulig å slå sammen studiene i meta-analyse da forskjellige plasmaprodukter ble benyttet i sammenlikningene, og resultatene for de fleste studiene var oppgitt som median med interkvartil-bredde (altså ikke gjennomsnitt og standardavvik). Kvaliteten på dokumentasjonen ble vurdert til å være fra svært lav til lav.

Sikkerhet

I de syv studiene som inngikk i vurderingen av klinisk effekt hadde det ikke oppstått noen uønskede hendelser blant deltakerne. Vi kunne derfor ikke konkludere ut i fra disse. Vi inkluderte i tillegg fire publikasjoner som var retrospektive studier basert på data fra hemovigilansrapporter fra Frankrike, Hellas og Finland. Dokumentasjonen i disse publikasjonene var både sparsom og mangelfull. De rapporterte ingen signifikante forskjeller i antall uønskede hendelser mellom de ulike plasmatypene, med unntak ved transfusjon av karateneplasma (Q-FFP) sammenlignet med SD-FFP i én av studiene, samt når vanlig FFP (ikke patogeninaktivert) ble sammenlignet med Octaplas® i en annen studie.

Tolv hemovigilansrapporter fra hhv. Frankrike og Norge (2007 – 2012) ble også inkludert i metodevurderingen, for å prøve å få en indikasjon på hyppighet av de ulike bivirkningene og eventuelle forskjeller mellom plasmaproduktene. Frankrike har gjennom flere år benyttet de ulike metodene for patogeninaktivering av plasma, i tillegg til at de har et omfattende hemovigilansapparat og et veletablert system for melding av uønskede hendelser. I følge alle rapportene er forekomsten av uønskede hendelser ifm. plasmatransfusjon, meget lav, uavhengig av type plasma. Tallmaterialet er for mangelfullt til å si noe om eventuelle variasjoner mellom type patogeninaktiveringsmetode som er benyttet, kanskje med unntak av allergier som ligger høyere ved bruk av MB-plasma (plasma patogeninaktivert med metylenblått) sammenlignet med SD-FFP og IA-FFP (Intercept metoden som benytter seg av amotosalen for patogeninaktivering). Andre land enn Frankrike, som har benyttet MB-plasma rutinemessig i flere år, har derimot ikke rapportert økt antall allergiske reaksjoner (Joakim Hagvik, MacoPharma).

I Norge benyttes i dag bare Octaplas, så vi kan derfor ikke sammenligne med andre metoder for patogeninaktivering, men overvåkingsrapportene fra hemovigilansgruppen ved Kunnskapssenteret viser i likhet med de retrospektive studiene at antall uønskede hendelser er meget få. Dessuten er forekomst av TRALI (transfusjonsrelatert akutt lungeskade betraktet som den mest alvorlige blant de uønskede hendelsene) lik null. Vi har ikke gjort noe statistikk og heller ikke foretatt kvalitetsvurdering av dokumentasjonsgrunnlaget for vurdering av bivirkningene, da alle resultatene baserer seg på innrapportering av uønskede hendelser, og da disse stort sett er veldig få og til dels mangelfulle.

Kostnader

Resultatene viser at produktene samler seg i tre kostnadsnivåer. Friskfrosset plasma og karanteneplasma gir lavest kostnader (ikke patogen-inaktivert), plasma behandlet med patogeninaktiveringsteknologi legger seg i et mellomsjikt og kjøp av Octaplas® gir høyest kostnader. Friskfrosset plasma gir de laveste kostnadene av samtlige vurderte plasmaprodukter. Sentral produksjon ved ett sykehus gir lavest kostnader, men kostnadsforskjellen mellom sentral og regional produksjon blir mindre etter det første året. For Octaplas er kostnaden konstant siden enhetsprisen fremforhandles mellom Octapharma og Helseforetakenes Innkjøpsservice (HINAS). I en sensitivitetsanalyse antok vi at det kreves en dobling av den arbeidstid som er antatt i standardanalysen. En dobling av arbeidstiden får relativt liten innvirkning på de totale kostnadene for metoder som bruker patogeninaktiveringsmetoder.

Diskusjon

Mangel på dokumentasjon av høy metodologisk kvalitet hindrer oss i kunne trekke klare konklusjoner med hensyn til klinisk effekt og bivirkninger. Det er dog viktig å påpeke at selv om vi ikke kan konkludere ut i fra tilgjengelig forskning om eventuelle forskjeller betyr det ikke at det ikke er forskjeller mellom de ulike plasmatypene.

En økonomisk analyse kan omfatte mange forskjellige modeller for produksjon av plasma. Alternativer til dagens oppkjøp av Octaplas®, er å produsere ferdig plasma ved ett sentralt sykehus, de fire regionale helseforetakene (RHF) eller alle HFene. Et annet alternativ er å sette ut produksjonen til en ideell organisasjon eller et annet privat firma enn ved dagens alternativ. I foreliggende analyse har vi antatt at eierskapsmodellen med blodbankene inkludert i RHFene er uendret.

Selv om sentral produksjon ved ett sykehus gir lavest kostnader for patogeninaktivert plasma til transfusjon, er dette alternativet sårbart. Hvis en krisesituasjon oppstår, er det mer sårbart med ett produksjonssted sammenlignet med produksjon på ett sted innenfor ved hvert av de fire RHFene, eller på ett sted innenfor ved hvert HF.

I dag produserer blodbankene mer plasma enn det som trengs til fremstilling av plasma for transfusjon til pasienter. En viktig antagelse for vår analyse er at plasma som ikke benyttes til transfusjon, kan selges til markedspris.

Nasjonal selvforsyning av blodprodukter kan være en målsetting. Dette kan oppnås med alle vurderte alternativer for plasmaproduksjon, unntatt dagens oppkjøp av plasma fra utenlandsk produsent. Det skal imidlertid bemerkes at vi uansett ikke er selvforsynte med plasmaderiverte legemidler som for eksempel immunglobulinkonsentrat og albumin.

Konklusjon

Basert på det tilgjengelige datagrunnlaget er det ikke mulig å påvise noen forskjell i klinisk effekt mellom de ulike plasmaalternativene vi har vurdert.

Med hensyn til sikkerhet og bivirkninger er dokumentasjonsgrunnlaget både sparsomt og mangelfullt. Det virker det som om de aktuelle typer plasma generelt sett er trygge produkter, og at plasma som er patogeninaktivert er tryggere enn ikke-patogenaktivert plasma. Det er muligens forskjeller mellom enkelte plasmatyper med hensyn til noen bivirkninger som for eksempel allergi.

Friskfrosset plasma og karanteneplasma gir lavest kostnader, egenprodusert plasma behandlet med patogeninaktiveringsteknologi legger seg i et mellomsjikt og kjøp av Octaplas® gir høyest kostnader.

Om publikasjonen

  • Utgitt: 2015
  • Forfattere: Frønsdal K, Knoph Kvamme M, Stoinska-Schneider A, Giske L, Hval Straumann G, Flesland Ø, Fure B.
  • ISSN elektronisk: 1890-1298
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-946-5