Helserisiko ved bruk av snus
Rapport
|Oppdatert
Rapporten tar for seg helserisikoen ved bruk av snus, vurdert i 2005 i Norge av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og i Sverige av Folkhälsoinstitutet i samarbeid med Institutet för Miljömedicin, Karolinska Institutet. I årene etterpå har bruken av snus i den norske befolkning økt sterkt – særlig blant unge. Helse- og omsorgsdepartementet ga derfor i 2013 Folkehelseinstituttet i oppdrag å vurdere helserisiko ved snusbruk på nytt. Den foreliggende rapporten er svar på oppdraget. Rapporten viser at om lag 350000 personer bruker snus daglig og 175000 bruker snus av og til.
Last ned
Hovedbudskap
Fra rapportsammendraget:
Eksponering
Snus er et røykfritt oppmalt tobakksprodukt, som brukes i munnen mellom tannkjøttet og leppen. Så langt oss bekjent produseres ikke snus i Norge. Den samlede import av snus og skråtobakk var 1815 tonn i 2013, den alt overveiende del fra Sverige. I tillegg kommer privat import fra grensehandel.
Som andre tobakksprodukter inneholder snus det biologisk aktive og avhengighetsskapende stoffet nikotin. I tillegg inneholder snus kreftfremkallende tobakksspesifikke nitrosaminer (TSNA) og andre kreftfremkallende stoffer som f.eks. polysykliske aromatiske hydrokarboner (PAH).
I 2013 brukte den voksne befolkningen 9 % snus daglig, mens 4 % brukte snus av og til. Flere menn enn kvinner snuste. Mens 14 % menn og 4 % kvinner snuste daglig, var tallene for dem som brukte snus av og til henholdsvis 5 % for menn og 3 % for kvinner. Snusbruken var særlig stor i aldergruppen 16–24 år. Mens 33 % av mennene brukte snus daglig eller av og til, gjaldt dette 23 % av kvinnene. Det var noe geografisk variasjon i det Trøndelagsfylkene og Nordland hadde den høyeste andelen brukere, mens Finnmark, Telemark og Aust-‐Agder lå lavest.
Snusbruken i befolkningen øker, og økningen i snusbruk har skjedd over de siste 20 årene for menn og de siste 10 årene for kvinner, fra noen få prosent til dagens tall. Økningen reflekteres i at importen er økt med tre ganger fra 2004 til 2013.
Økningen i bruk av snus er aller størst i de yngste aldersgruppene, både blant menn og kvinner. Økningen kan nærmest karakteriseres som epidemilignende, og det foreligger ingen tegn til at den stopper opp. Snusbruken blant åttendeklassinger viste betydelige forskjeller, og var høyest blant dem med dårligst opplevd familieøkonomi. Det var imidlertid liten forskjell i snusbruk blant voksne når det gjelder utdannelsesnivå. Vi har begrenset kunnskap om omfanget av snusbruk i svangerskapet, men det er indikasjoner på at bruk av snus blant gravide øker. Omkring 20 % av brukerne så ut til å fortsette med snus i svangerskapet. Den sterkt økende bruken blant unge kvinner øker risikoen for at flere gravide vil bruke snus i årene som kommer.
Samlet i alle aldersgrupper er det 5 % som både bruker snus og røyker. Blant dem som bruker snus, er det omkring halvparten som også røyker. Det er vanligst å bruke snus daglig og røyke av og til.
Mengden snus som brukes varierer. I gjennomsnitt brukes 10,6 doser daglig. En dose porsjonssnus svarer til 0,9 gram. Denne bruksmengden tilsvarer ca. 3 bokser per uke for bokser med 24 porsjoner per boks. Det er anslått at snusbrukere har snus liggende inne i munnen i gjennomsnitt 11–14 timer/dag.
Innholdet av nikotin i ulike snusprodukter varierer, fra noen få milligram/gram (mg/g) opptil 20 mg/g snus, som finnes i de sterkeste snusproduktene på markedet, og er typisk 7–8 mg/g. Innholdet av nikotin er i samme størrelsesorden som for røyketobakk. Eksponeringen for nikotin er noe større fra en dose snus enn fra en sigarett, men vil kunne variere med nikotinmengden i snusen som brukes og hvor lenge den holdes inne i munnen.
Inntaket av TSNA vil variere betydelig med type snus som brukes og bruksmønsteret. Nivåene av TSNA i den svenske snusen er 0,48–3,1 μg/g snus. Hvis en antar at TSNA blir frigjort i samme grad som nikotin, 60 til 90 %, kan den lokale eksponeringen i munnhulen, ved et forbruk på 10 snusporsjoner per dag, komme opp i nivåer på ca 2,6 til 25 μg/dag som dels kan tas opp direkte eller svelges. Totalnivåene av NNAL, som er en markør for inntaket av TSNA i urin, var i en studie like eller litt høyere i brukere av røykfri tobakk sammenlignet med røykere.
Helsefarene
Nikotin
Et av de viktigste virkestoffene i tobakk er nikotin. Nikotinabsorpsjonen fra fuktig snus går raskt, og nikotinnivået i blodet hos snusbrukere og røykere er vist å være relativt likt. Nikotin omsettes raskt til uvirksomme nedbrytningsprodukter slik at halvparten av nikotinet er borte etter 2 timer. Nikotin virker primært via acetylkolinreseptorer (nikotinkolinerg type) og fører til frigivelse av forskjellige signalmolekyler. Disse reseptorene finnes foruten i nervesystemet også i en rekke andre organer og vev som muskler, lunge, endotel, hjerne, nyrer og hud. Nikotin har et betydelig vanedannende potensial. Den dødelige dosen med nikotin har i farmakologisk litteratur blitt oppgitt til mellom 30 og 60 milligram hos voksne. Grunnlaget for disse tallene er imidlertid uklart, og det er mulig at dødelig dose for voksne er høyere (~500 mg).
Nikotin har akutte effekter på hjerte-‐ og karsystemet, og fører til økt hjertefrekvens og økt blodtrykk, men betydningen for langsiktige effekter er uavklart. Dyreforsøk har vist at nikotineksponering i fosterlivet og av unge dyr fører til uønskede strukturelle og funksjonelle forandringer i hjernen samt atferdsendringer. Likeledes kan nikotin hemme lungeutvikling og – funksjon hos fosteret og senere i livet, på lignende måte som er funnet etter tobakksrøyking under graviditet. Det kan ikke utelukkes at nikotin fra bruk av snus i svangerskapet kan ha lignende virkning hos mennesker. Nikotin kan også påvirke prosesser i cellene som er av betydning for kreftutvikling, men kunnskapsgrunnlaget er ikke tilstrekkelig til å fastslå om nikotin kan forårsake eller fremme kreftutvikling hos mennesker. Nikotin synes også å kunne virke både dempende og stimulerende på immunsystemet. Det er imidlertid uavklart om dette kan ha betydningen for helse.
Tobakksspesifikke nitrosaminer (TSNA)
Samlet sett er de kreftfremkallende effektene av tobakksspesifikke nitrosaminer (NNK og NNN) i dyreforsøk overbevisende dokumenterte, og eksponering for disse stoffene er i dyreforsøk vist å medføre stor risikoøkning for dannelse av flere kreftformer. Det foreligger ikke ny kunnskap som tilsier at de overordnede vurderingene til IARC om at NNK og NNN er kreftfremkallende for mennesker ikke fortsatt gjelder.
NNK/NNN er vist både å være kreftfremkallende og å skade arvematerialet (gentoksisk). Derfor kan kreftrisiko ikke helt utelukkes selv ved lave eksponeringsnivåer. Risikoen for kreftutvikling øker ved økende eksponering. Siden NNK/NNN er både kreftfremkallende og skader arvematerialet, må man derfor anta at enhver eksponering kan medføre en viss kreftrisiko.
Snus
De grundigste vurderingene av kreftfremkallende egenskaper ved snus og annen røykfri tobakk har tidligere konkludert med at snus er kreftfremkallende (Statens folkhälsoinstitut 2005; IARC 2012). Det er publisert få artikler etter IARCs gjennomgang i 2009 (IARC 2012). Disse inneholder ikke informasjon som endrer tidligere konklusjoner om at snus er kreftfremkallende. Ny informasjon støtter holdepunktene for at snus forårsaker kreft eller forverrer kreftsykdom. På grunnlag av epidemiologiske studier, kunnskap fra eksperimentelle studier og tilstedeværelse av kreftfremkallende tobakksspesifikke nitrosaminer (TSNA) og andre stoffer som kan påvirke kreftutvikling, f.eks. PAH, vurderes røykfri tobakk, inklusive skandinavisk snus, som kreftfremkallende. Det er overbevisende holdepunkter for at bruk av røykfri tobakk øker risikoen for kreft i bukspyttkjertelen, spiserøret og munnhulen. Det er noen holdepunkter for at bruk av røykfri tobakk øker risikoen for kreft i magesekk, lunge, tykktarm og endetarm. Det er ikke grunnlag for å vurdere svensk snus som vesensforskjellig i denne sammenheng.
På grunnlag av foreliggende studier er det imidlertid ikke mulig å fastslå hvor stor risikoøkningen ved bruk av snus vil være for å få kreft. Graden av økt kreftrisiko vil sannsynligvis være avhengig av hvor tidlig man begynner å bruke snus, hvor hyppig og mye snus som brukes, hvor mange år man bruker snus og innholdet av skadelige stoffer i snusproduktet. Det er noen holdepunkter for at bruk av snus gir dårligere prognose ved kreftsykdom.
Det er overbevisende holdepunkter for at snusbruk i svangerskapet kan føre til redusert fødselsvekt, økt risiko for prematur fødsel og dødfødsel. Det er enkelte indikasjoner på at snusbruk i svangerskapet kan bidra til svangerskapsforgiftning, og øke risikoen for pustestans (neonatal apné) og leppe-‐/ganemisdannelser.
Det er få eller ingen holdepunkter for at bruk av snus gir økt risiko for å få hjerte-‐ og karsykdom, hjerteinfarkt eller hjerneslag. Det er overbevisende holdepunkter for at snusbruk kan føre til økt risiko for å dø etter hjerteinfarkt eller hjerneslag. Å slutte med snus etter gjennomgått hjerteinfarkt halverte ifølge én studie dødelighet. Risikoreduksjonen er i samme størrelsesorden som effekten av å slutte å røyke. Akutte effekter av snusbruk er økt hjerterytme og økt blodtrykk, og hjertets funksjon kan påvirkes. Det er få eller ingen holdepunkter for at bruk av snus over lang tid er forbundet med permanent økt blodtrykk. Det er indikasjoner på at bruk av snus kan være forbundet med økt risiko for hjertesvikt.
Det er holdepunkter for at et høyt forbruk av snus er forbundet med en økt risiko for diabetes mellitus type 2. Særlig gjelder dette storforbrukere av snus (5 eller fler bokser per uke). Det er noen holdepunkter for at snusbruk kan være forbundet med økt risiko for vektøkning eller overvekt/fedme. Det er enkelte indikasjoner på at bruk av snus kan være assosiert med forstyrrelser i fettstoffskiftet.
Bruk av snus gir forandringer i munnhulen, hvorav de fleste sees som hvite og/eller røde slimhinneskader (flekker). Disse kalles nå snus-induserte skader. Noen av disse skadene har blitt klassifisert som mulige forstadier til kreft, men de fleste av disse skadene går tilbake når man slutter å snuse. Det kan forekomme lokal varig tilbaketrekking av tannkjøttet i området der snusen plasseres. Dette kan føre til blottlegging av tannhalser og ising i tennene.. Det er ikke vist at snusbruk medfører økt forekomst av generell tannkjøttbetennelse (gingivitt) og generelle periodontale endringer. Det er mulig at snusbruk kan medføre misfargning av tenner.
Når det gjelder snusbruk og nevrologiske lidelser med unntak av hjerneslag, er det få studier, men det er noen indikasjoner på at bruk av snus kan være forbundet med en redusert risiko for å utvikle multippel sklerose (MS).
Snusbruk og mulig innvirkning på andre helsetilstander har vært undersøkt, men det er gjennomgående få studier. Det er derved for lite grunnlag til å konkludere om snusbruk påvirker risiko for andre helseeffekter.
De tidligere rapportene har ikke omtalt bruk av snus og mulig betydning for psykisk helse. Det ble i våre litteratursøk ikke funnet studier som omtalte dette temaet.
Et viktig spørsmål er om snusbruk blant unge øker risiko for senere røyking. Det foreligger flere studier, men disse viser motstridende resultater. Det er overvekt av holdepunkter for at snusbruk øker risiko for senere røyking, men studiene har mangler. Holdepunktene for at bruk av snus ikke øker risiko for senere røyking er svake, og studiene er i større grad mangelfulle.
Dose‐responsvurderinger
I svært få av studiene som ligger til grunn for identifisering av de uønskede helseeffektene som er forbundet med bruk av snus, har det vært sett på graden av snusbruk. Dette gjelder snusens innhold av nikotin og tobakksspesifikke nitrosaminer, hvor mye snus som har vært brukt, på hvilket tidspunkt snus har vært brukt og hvor lenge snus har vært brukt. Bortsett fra ved risiko for utvikling av diabetes mellitus type 2, der økt risiko særlig er observert for dem med et forbruk på 5 bokser snus eller mer per uke, har vi ikke informasjon fra studiene om doseforhold.
Risikokarakterisering
Kreft
Av de tre kreftformene som er sikkert knyttet til bruk av snus, er kreft i bukspyttkjertelen den mest vanlige. I oppfølgingsstudier av snusbrukere kan det være vanskelig å oppnå tilstrekkelig statistisk styrke når man undersøker sjeldne kreftformer. Det er ikke mulig å kvantifisere kreftrisikoen forbundet med bruk av snus. En økende bruk av snus vil trolig føre til en økende befolkningsrisiko for snus og TSNA-‐relaterte kreftformer, og et økt antall tilfeller av disse kreftformer. Samtidig er flere av de snusrelaterte kreftformene også relatert til røykevaner i befolkningen. Kreftrisikoen vil derfor være knyttet til den samlede bruk av snus og røyking i befolkningen.
Uønskede svangerskapsutfall
Bruk av snus i svangerskapet er forbundet med redusert fødselsvekt, økt risiko for prematur fødsel og dødfødsel. På bakgrunn av dyrestudier og kunnskap om nikotinrelaterte effekter av røyking, kan det ikke utelukkes at snus også vil kunne forstyrre fosterutviklingen på kritiske punkter, selv om dette ikke er påvist i epidemiologiske studier. Med den sterkt økende bruken blant unge kvinner, vil risikoen for at flere gravide kommer til å bruke snus øke i årene fremover. Konsekvensene vil kunne bli en økning i uønskede svangerskapsutfall og utviklings-‐ forstyrrelser i fosteret og barnet.
Hjerte- og karsykdommer
Hjerte- og karsykdommer er, til tross for bedret prognose etter hjerteinfarkt eller hjerneslag, fortsatt blant de ledende årsaker til sykdom og for tidlig død i befolkningen. Bruk av snus synes særlig å være knyttet til økt risiko for tidlig død etter oppstått hjerneslag eller hjerteinfarkt. Bruken av snus i den eldre del av befolkningen, som i størst grad rammes av hjerte- og karsykdommer, øker ikke i samme grad som blant de unge. Det er grunn til å fraråde bruk av snus som middel til å slutte å røyke for dem som har gjennomgått hjerteinfarkt eller slag.
Diabetes mellitus type 2 (DMT2), overvekt og andre metabolske forstyrrelser
Risiko for å få DMT2 er særlig stor ved et forbruk av snus på 5 bokser eller mer per uke. Dette forbruksnivået, ligger betydelig over gjennomsnittet blant snusbrukere, som ligger på ca 3 bokser per uke. Hvor stor andel som bruker ≥ 5 bokser per uke vet vi ikke. Dersom effektene av snus er knyttet til nikotineksponering, vil også bruken av snus med høyt nikotininnhold, f.eks. 20 mg/g, som er på markedet, ha betydning for hvem som utsettes for risiko. Vi kjenner ikke til hvordan forbruksmønsteret er for disse produktene.
Munnhelse
Økt snusbruk i befolkningen vil på lang sikt kunne føre til dårligere munnhelse i form av flere personer med snusinduserte skader i munnslimhinnen, som i de fleste tilfeller tilheles hvis man slutter med snus. Lokalt der snusen plasseres kan det oppstå varig tilbaketrekking av tannkjøttet.
Risiko for røyking
Vi har i denne vurderingen sett spesielt på risiko for påfølgende start av røyking blant unge snusbrukere. Resultatene fra studiene er ikke entydige, men heller i retning av en økt risiko. Det kan ikke utelukkes at den betydelige økte bruken av snus blant unge og nikotin-‐avhengigheten som derved oppstår, vil kunne føre til økt røyking. Den vanligste formen for dobbeltbruk er daglig bruk av snus og røyking av og til. Vi mangler kunnskap om hvorvidt bruk av snus kan bidra til å opprettholde røykevaner.
