Hopp til innhold

Få varsel ved oppdateringer av «Treveiskraner resulterte i uønskede hendelser»

Hvor ofte ønsker du å motta varsler fra fhi.no? (Gjelder alle dine varsler)
Ønsker du også varsler om:

E-postadressen du registrerer her vil kun bli brukt til å sende ut nyhetsvarsler du har bedt om. Du kan når som helst avslutte dine varsler og slette din e-post adresse ved å følge lenken i varslene du mottar.
Les mer om personvern på fhi.no

Du har meldt deg på nyhetsvarsel for:

  • Treveiskraner resulterte i uønskede hendelser

Rapport

Treveiskraner resulterte i uønskede hendelser

Publisert Oppdatert

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.


Om rapporten

  • Utgitt: 2013
  • Forfattere: Saastad E, Flesland Ø.

Hovedbudskap

Det er meldt om feil i koblingen mellom treveiskran og øvrige infusjonsdeler. Sykehusene bør kontrollere at medisinsk utstyr virker etter intensjonen og at helsepersonell har fått opplæring i riktig bruk.

Se PDF-versjonen her

Meldeordningen ved Kunnskapssenteret har mottatt flere meldinger om problemer knyttet til treveiskraner som benyttes ved infusjon.

Vrideren falt ut I ett tilfelle falt vrideren på en treveiskran med 100 cm forlengelse ut under en hjerteoperasjon. Dette førte til at væske og luft fritt kunne passere til og fra pasienten. Det er også meldt om flere episoder med lekkasje fra selve treveiskranene.

Det er derfor viktig at sykehusene sjekker at nyinnkjøpt utstyr er i orden og fungerer etter intensjonen. Like viktig er det at helsepersonell læres opp i å bruke utstyret riktig.

Nytt utstyr gir økt risiko for feil
Avvikene knyttet til treveiskraner er meldt fra helsepersonell ved fem sykehus – tre avvik i 2012, og ti i 2013.

Dette er ikke mye sett i forhold til hvor mye slikt engangsutstyr som brukes, men hendelsene viser at det er viktig å være bevisst dette problemet.

Diskutert med Helsedirektoratet Kunnskapssenteret har diskutert oppfølgingen av avvikene med Helsedirektoratet, som har ansvar for meldeordningen for medisinsk utstyr.

Når feil på utstyr gir alvorlig pasientskade, eller kunne ha gitt det, skal hendelsen meldes til Meldeordningen i Kunnskapssenteret. Feil ved utstyr som er på markedet, samt skader, uhell og svikt der medisinsk utstyr er eller kan ha vært involvert, skal også meldes til Helsedirektoratet ved avdeling for medisinsk utstyr og legemidler.

Referanser:

http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/medisinsk-utstyr/melding-om-svikt/Sider/default.aspx