Systematisk oversikt
Sammenhengen mellom inntak av alkoholholdige drikker og risiko for hjerte- og karsykdom
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Denne oversikten over systematiske oversikter er ment som en del av dokumentasjonsgrunnlaget for å opplyse om fordeler og ulemper ved alkoholbruk med tanke på hjerte- og karsykdommer.
Hovedbudskap
Bakgrunn
Medieoppslag om fordeler eller ulemper ved alkohol kan påvirke folks holdninger til alkohol og deres drikkemønster. Ofte fremheves enkeltstudier om alkoholens positive effekt på hjerte- og karsykdommer. For å kunne stole på informasjonen, bør all tilgjengelig dokumentasjon på feltet kritisk vurderes og presenteres – ikke bare utvalgte enkeltstudier.
Denne oversikten over systematiske oversikter er ment som en del av dokumentasjonsgrunnlaget for å opplyse om fordeler og ulemper ved alkoholbruk med tanke på hjerte- og karsykdommer.
Vi fant fem oversikter av høy kvalitet, hvorav fire studerte alkoholinntak og hjerte- og karsykdommer og én studerte alkoholinntak og påvirkning av biomarkører som muligens er assosiert med hjerte- og karsykdom.
Basert på forskningsdokumentasjonen vi fant, konkluderer vi med at hos ellers friske personer, sammenliknet med de som ikke drakk alkohol, ga inntak av:
- 100 g alkohol daglig, ca 8 glass vin (12 vol %) eller 8 flasker pils a 33 cl (4,5 vol %), en betydelig økt risiko for hjerneslag forårsaket av blødning (hemoragisk hjerneslag) og for høyt blodtrykk (hypertensjon), og trolig også økt risiko for hjerneslag forårsaket av blodpropp (iskemisk hjerneslag).
Relativ risiko (RR) på henholdsvis 4,7 (KI 3,35 til 6,59), 4,15 (KI 3,13 til 5,52) og 4,37 (KI 2,28 til 8,37) - 50 g alkohol daglig trolig økt risiko for hjerneslag forårsaket av blødning og trolig økt risiko for høyt blodtrykk.
RR 1,82 (KI 1,46 til 2,82) og 2,04 (KI 1,77 til 2,35) - 25 g alkohol daglig trolig økt risiko for høyt blodtrykk.
RR 1,43 (KI 1,33 til 1,53) - 24 g, 60 g og 120 g alkohol daglig trolig økt risiko for atrieflimmer hos kvinner.
RR 1,07 (KI 1,04 til 1,10), 1,42 (KI 1,23 til 1,64) og 2,02 (KI 1,60 til 2,97) - 24 g, 60 g og 120 g alkohol daglig trolig økt risiko for atrieflimmer hos menn
RR 1,08 (KI 1,04 til 1,11), 1,44 (KI 1,23 til 1,69) og 2,02 (KI 1,60 til 2,97)
Risiko for hjerneslag forårsaket av blødning, høyt blodtrykk og atrieflimmer økte med økende alkoholmengde.
For estimatene over vet vi ikke over hvor lang tid alkoholeksponeringen pågikk, eller om ulike kjønn (unntatt for atrieflimmer) og aldersgrupper hadde forskjellig risiko.
Vi har svært liten tillit til effektestimatene i de systematiske oversiktene som studerte om alkoholinntak endret risikoen for koronarsykdom og død eller død av hjerneslag.
Sammendrag
Bakgrunn
Media presenterer stadig funn fra enkeltundersøkelser som fremhever alkoholens positive effekt på hjerte- og karsykdommer. Oppslag som informerer om fordeler eller ulemper ved alkoholbruk kan påvirke enkeltmenneskers holdninger og valg i forhold til bruk av alkohol. Derfor er det viktig at informasjonen som formidles er basert på solid vitenskapelig dokumentasjon.
I 2009 publiserte Kunnskapssenteret rapporten Alkohol og hjertesykdom – litteratursøk etter systematiske oversikter på oppdrag fra Helsedirektoratet. Prosjektet var et samarbeid med forskere på Folkehelseinstituttet. Den gang var oppdraget å finne aktuelle systematiske oversikter som har studert sammenhengen mellom inntak av alkoholholdige drikker og risikoen for hjerte- og karsykdom. Totalt 34 publikasjoner ble identifisert. Folkehelsedivisjonen ved Helsedirektoratet ønsker en oppdatert kunnskapsoppsummering som ser på sammen-hengen mellom alkohol og risiko for hjerte- og karsykdommer. I dette oppdraget søkte vi etter systematiske oversikter som er kommet til etter 2009 rapporten. Vi vurderte den metodiske kvaliteten både for oversiktene som ble funnet i 2009 og de nye vi fant. Resultater fra oversikter vi fant at var gjennomført med gode metoder (basert på Kunnskapssenterets sjekkliste) er presentert.
Metode
En søkestrategi som omfatter inklusjonskriteriene, ble utviklet av bibliotekar Mariann Mathisen (MM). Søket var en oppdatering av et systematisk søk som ble gjort 15. januar 2009. Vårt nye søk omfatter perioden 15. januar 2009 frem til januar 2012. Totalt dekker de to søkene perioden fra og med 1998 frem til januar 2012. Vi søkte i følgende seks elektroniske databaser:
- Ovid MEDLINE (R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R) 2009 to present
- Ovid EMBASE 2009 to present
- Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
- Cochrane and CDSR: Database of Reviews of Effects (DARE), 2009 to present
- Cochrane and CDSR: Health Technology Assessment (HTA), 2009 to present
- ISI Web of science 2009 to present
Vi hadde ingen språkrestriksjoner i søket.
To personer gjennomgikk titler og sammendrag og valgte ut oversikter som skulle leses i fulltekst, uavhengig av hverandre. Vi vurderte deretter relevans av de utvalgte artiklene basert på følgende inklusjonskriterier:
|
Populasjon: |
Personer over 18 år. |
|
Eksponeringsfaktor: |
Inntak av alkoholholdige drikker (vin, sprit, øl) der mengdeforhold var angitt. |
|
Eventuell sammenlikning: |
Inntak av annen type og/eller mengde alkoholholdig drikke eller ingen bruk av alkohol (mengdeforhold var angitt). |
|
Utfall: |
Dødelighet og sykelighet relatert til hjerte- og karsykdommer slik som kardiovaskulær dødelighet, akutt hjerteinfarkt, revaskularisering, angina pectoris, hjertesvikt, hjerneslag, utvikling av diabetes. Endring i kjente risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer (slik som hypertensjon, lipidsammensetning i blodet, diabetes, metabolsk syndrom). |
|
Studiedesign: |
Systematiske oversikter av høy metodisk kvalitet. |
|
Språk: |
Publikasjoner på engelsk, tysk eller skandinavisk ble inkludert, og systematiske oversikter på andre språk ble vurdert oversatt. |
Ved uenighet om relevans av innhentede artikler, trakk vi inn en tredje medarbeider for avklaring. To personer vurderte metodene brukt i hver av oversiktene ved bruk av Kunnskapssenterets sjekkliste for systematiske oversikter. Én person hentet ut data fra oversiktene og graderte hvert utfall etter GRADE-metoden, og én annen kollega kontrollerte dataene som var hentet ut og GRADE-vurderingene som var gjort. Informasjon om utgangsrisiko for død, koronarsykdom, hjerneslag og atrieflimmer i den generelle befolkningen ble hentet fra Hjerte- og karregisteret, fra Statistisk sentralbyrå og fra Tromsøstudien.
I følge vår prosjektplan, skulle vi basere oss på informasjon som var presentert i systematiske oversikter gjennomført med høy metodisk kvalitet. Vi fant mangler av viktig informasjon i fire av de inkluderte oversiktene. Vi vurderte det som riktig å innhente de primærstudiene som omhandlet sammenhengen mellom alkohol og hjerte- og karsykdommer, for å avdekke om den informasjonen som manglet i oversiktene var tilgjengelig i disse. Det dreide seg om informasjon om blant annet populasjon (alder, kjønn, helsestatus), eksponeringstid, type alkoholdrikk, og om forvekslingsfaktorer.
Resultat
Litteratursøket resulterte i 903 unike referanser, hvorav 52 nye publikasjoner ble innhentet for nærmere gjennomgang i fulltekst. I tillegg vurderte vi de 34 artiklene funnet i 2009. I alt ble tolv systematiske oversikter kvalitetsvurdert. Vi fant fem systematiske oversikter som var gjennomført med høy metodisk kvalitet fordelt på syv publikasjoner, hvorav fire (seks publikasjoner) studerte sammenhengen mellom alkohol og hjerte- og karsykdommer og én studerte alkoholinntak og påvirkning på biomarkører som muligens er assosiert med hjerte- og karsykdommer. Fire av oversiktene var publisert i 2010/2011, mens én var publisert i 1999 og med utgivelse av flere resultater i 2000 og 2004. Til sammen var relevante funn fra 196 primærstudier om sammenhengen mellom alkohol og hjerte- og karsykdommer oppsummert i de fem systematiske oversiktene. I to av oversiktene var også primærstudier om sammenhengen mellom alkoholinntak og andre diagnoser enn hjerte- og karsykdommer oppsummert, men dette er ikke videre omtalt i denne rapporten.
Hovedresultatene våre, basert på informasjon hentet fra de fem systematiske oversiktene, er at inntak av:
- 100 g alkohol daglig ga en betydelig økt risiko for hemoragisk hjerneslag (RR 4,7; KI 3,35 til 6,59), for hypertensjon (RR 4,15; KI 3,13 til 5,52) og trolig også økt risiko for iskemisk hjerneslag (RR 4,37; KI 2,28 til 8,37) hos ellers friske personer.
- 50 g alkohol daglig trolig ga økt risiko for hemoragisk hjerneslag (RR 1,82; KI 1,46 til 2,82) og trolig også økt risiko for hypertensjon (RR 2,04; KI 1,77 til 2,35) hos ellers friske personer.
- 25 g alkohol daglig trolig ga økt risiko for hypertensjon (RR 1,43; KI 1,33 til 1,53) hos ellers friske personer.
- 24 g (RR 1,07; KI 1,04 til 1,10), 60 g (RR 1,42; KI 1,23 til 1,64) og 120 g (RR 2,02; KI 1,60 til 2,97) alkohol daglig trolig ga økt risiko for atrieflimmer hos ellers friske kvinner.
- 24 g (RR 1,08; KI 1,04 til 1,11), 60 g (RR 1,44; KI 1,23 til 1,69) og 120 g (RR 2,02; KI 1,52 til 2,86) alkohol daglig trolig ga økt risiko for atrieflimmer hos ellers friske menn.
Risiko for hemoragisk hjerneslag, hypertensjon og atrieflimmer økte med økende alkoholmengde.
100 g alkohol ≈ 8 glass vin 12 vol % eller 8 flasker á 33 cl pils 4,5 vol %. De fleste studiene brukte selvrapportert alkoholkonsum.
For utfallene over vet vi ikke over hvor lang tid alkoholeksponeringen pågikk, – dager, måneder eller år, eller om ulike kjønn (bortsett fra for atrieflimmer) og aldersgrupper hadde forskjellig risiko.
Vi har svært liten tillit til effektestimatene i de systematiske oversiktene når det gjelder om alkoholinntak endret risikoen for koronarsykdom, koronar død og død av hjerneslag.
For noen av utfallene var det gjort sensitivitetsanalyser for å se om sammenhengen mellom alkohol og hjerte- og karsykdommer var ulik for kjønn, tørrlagte alkoholikere, og livstids totalavholdende. Analysene som er gjort skal ha tatt hensyn til viktige forvekslingsfaktorer, men det er mangelfull informasjon i oversiktene hvilke faktorer det gjelder. Det er mangelfull dokumentasjon med tanke på å evaluere hvorvidt type alkoholdrikk hadde betydning for hjerte- og karsykdommer.
Dokumentasjonen viste også at for biomarkører medførte:
- 33 g (10 til 75 g) alkohol daglig trolig en liten fordel (høyere) for nivå av HDL-kolesterol (MD: 0,100 mmol/l; KI: 0,072 til 0,128) etter 4 uker for ellers friske personer – sammenliknet med når man ikke drakk alkohol.
- 25 g (15 til 35 g) alkohol daglig trolig en liten fordel (lavere) i fibrinogen-nivå (MD: -0,208 g/l; KI: -0,308 til -0,109) etter i gjennomsnitt 4 uker for ellers friske personer – sammenliknet med når man ikke drakk alkohol.
- 33 g (12 til 75 g) alkohol daglig trolig liten eller ingen forskjell i nivå av LDL-kolesterol, totalkolesterol og triglyserider etter 4 uker for ellers friske personer – sammenliknet med når man ikke drakk alkohol.
Det er for svak dokumentasjonen til å kunne si om daglig alkoholinntak medfører endring i nivå av biomarkørene apolipoprotein A1, lp(a)lipoprotein, C reaktivt protein (CRP), interleukin 6, tumor nekrose faktor α, plasminogen aktivator inhibitor 1, vevs-plasminogen aktivator og adiponektin.
Diskusjon
Vårt formål var å kritisk vurdere og å presentere resultater fra systematiske oversikter om sammenheng mellom alkoholinntak og hjerte- og karsykdommer. Basert på forskningsdokumentasjonen vi fant, konkluderte vi med at alkoholinntak ga økt risiko for hemoragisk hjerneslag, hypertensjon og trolig også for iskemisk hjerneslag og atrieflimmer i studiepopulasjonene. Vi vet imidlertid ikke om risikoen for slike utfall var økt etter dager, måneder eller år med alkoholinntak.
Videre fant vi at alkohol trolig ga gunstigere nivå av både HDL kolesterol og fibrinogen målt etter fire uker, når man sammenliknet med det å ikke drikke alkohol i tilsvarende periode. HDL kolesterol og fibrinogen er faktorer som har vært tema i andre studier og som man mener at indirekte kan påvirke risiko for koronarsykdom. Markørenes betydning for hjerte- og karsykdommer er ikke fullstendig klargjort.
For koronarsykdom, koronar død, død relatert til hjerneslag og eventuell påvirkning av en rekke andre relevante biomarkører, var forskningsdokumentasjonen svak, og vi ønsker ikke å trekke konklusjoner om alkoholbruk endret sykdomsrisiko eller mediatorer. Det er forskningsmetodiske forhold som gjør at vi har begrenset tillit til resultatene. Det betyr ikke at det ikke er en sammenheng mellom alkohol og disse utfallene. Det betyr at vi ut fra forskningen på feltet – ikke vet hvorvidt alkohol har en påvirkning på utvikling av slike sykdommer eller mediatorer.
Da vi skulle evaluere resultatene presentert i de fem oversiktene, fant vi til dels mangelfull informasjon som gjør tolkningen vanskelig. Blant annet manglet flere av oversiktene informasjon om de studerte populasjonene og kontrollene (friske/syke, alder, etnisitet), eksponeringstid for alkohol før eventuelt utfallet inntraff, type alkoholdrikk og om det var tatt hensyn til forvekslingsfaktorer og eventuelt hvilke. Vi lette etter denne informasjonen i primærstudiene og fant at forskningsmetodiske svakheter delvis forplantet seg fra primærstudiene og videre til de systematiske oversiktene. De systematiske oversiktene hadde for eksempel slått sammen heterogene studier i sine analyser. Grunnlaget med 196 primærstudier burde være mulig å meta-analysere på måter som gjør at vi kan forklare heterogeniteten i resultatene – og som gjør at vi kan ha større tillit til effektestimatene.
Vi har i dag begrenset kunnskap om helsefordeler av alkohol på hjerte- og karsykdommer, men en kunnskap om ulemper som hjerneslag, hypertensjon og atrieflimmer. Hvor viktig det vil være å øke kunnskapen og hvilke ressurser man skal legge ned i forskning på dette feltet, vil være en oppgave for fageksperter å vurdere. I medikamentstudier er det et krav til at eventuelle bivirkninger også rapporteres. Balansen mellom fordeler og ulemper er et viktig budskap. Tilsvarende bør også forventes når effekt av alkohol på hjerte- og karsykdommer studeres. En systematisk oppsummering av fordeler og ulemper av alkohol på hjerte- og karsykdommer, bør ses i lys av hele spekteret av alkoholvirkninger – og disse bør gjøres kjent så hver enkelt av oss kan ta informerte beslutninger om alkoholbruk.
Konklusjon
Hovedkonklusjonene våre er at alkohol bidro til økt risiko for hemoragisk hjerneslag og hypertensjon, og trolig også til økt risiko for iskemisk hjerneslag og atrieflimmer, mens alkohol trolig ga en fordel i nivå av HDL-kolesterol og fibrinogen på kort sikt når man sammenliknet det med å ikke drikke alkohol.
Vi vet ikke noe om hvor lang eksponeringstid i dager, uker eller måneder som lå til grunn for den økte risikoen for hjerneslag og hypertensjon. Resultatene for biomarkørene var målt etter 4 uker, og vi kjenner ikke til langtidseffektene. Vi har ikke informasjon om studiedeltakernes alkoholvaner ved studiestart eller baseline nivå av biomarkører. Det var liten forskjell i LDL-kolesterol, totalkolesterol og triglyserider etter inntak av alkohol versus ingen alkohol i samme studieperiode. Vi har ikke studert hvilken rolle biomarkørene spiller for utvikling av hjerte- og karsykdommer og dette er heller ikke fullstendig kartlagt ifølge litteraturen.
For mange av de studerte utfallene, kan vi ønske oss en reanalysering av meta-analysene med strengere krav for å unngå heterogenitet, og da kan vi kanskje komme nærmere en konklusjon om alkoholinntak påvirker risikoen for koronarsykdom, koronar død, død av hjerneslag, og om alkohol påvirker flere relevante biomarkører. Det finnes allerede 196 primærstudier, og sannsynligvis flere nye, som i tilfelle bør vurderes for inklusjon i meta-analyser. En fordel ville være om man oppsummerte Nordisk forskning for seg.
Forskningen på dette feltet er beheftet med både metodiske svakheter og usikkerhet pga. manglende rapportering som gjør at vi for mange utfallsmål har begrenset eller svært liten tillit til resultatene. For å sikre god dokumentasjon på området, er det blant annet avgjørende at både studiepopulasjon og kontrollgruppe er definert, at alkoholeksponering (type, mengde, eksponeringstid etc.) beskrives presist, og at viktige forvekslingsfaktorer beskrives og tas hensyn til i analysene. Slike opplysninger må komme frem i primærstudiene og videreformidles i de systematiske oversiktene. Da kan vi bedre evaluere hva bruk av alkohol i ulike mengder kan bety for folks risiko for hjerte- og karsykdommer. Det vi har funnet, er at det er en økt risiko for hemoragisk hjerneslag og hypertensjon, og trolig også for iskemisk hjerneslag og atrieflimmer ved alkoholinntak – og videre at alkoholinntak trolig bidrar til gunstig endring av faktorer (HDL-kolesterol og fibrinogen) som indirekte kan bidra til å redusere risikoen for utvikling av koronarsykdom.