Hopp til innhold

Få varsel ved oppdateringer av «Melde for å lære – en beskrivelse av etableringen av Meldeordningen (§3-3) for uønskede pasienthendelser i Kunnskapssenteret i 2012»

Hvor ofte ønsker du å motta varsler fra fhi.no? (Gjelder alle dine varsler)
Ønsker du også varsler om:

E-postadressen du registrerer her vil kun bli brukt til å sende ut nyhetsvarsler du har bedt om. Du kan når som helst avslutte dine varsler og slette din e-post adresse ved å følge lenken i varslene du mottar.
Les mer om personvern på fhi.no

Du har meldt deg på nyhetsvarsel for:

  • Melde for å lære – en beskrivelse av etableringen av Meldeordningen (§3-3) for uønskede pasienthendelser i Kunnskapssenteret i 2012

Rapport

Melde for å lære – en beskrivelse av etableringen av Meldeordningen (§3-3) for uønskede pasienthendelser i Kunnskapssenteret i 2012

Publisert Oppdatert

Intensjonen med den nye Meldeordningen er å redusere pasientskader og øke pasientsikkerheten ved å lære av hendelser som førte til, eller kunne ha ført til, betydelig pasientskade.

Intensjonen med den nye Meldeordningen er å redusere pasientskader og øke pasientsikkerheten ved å lære av hendelser som førte til, eller kunne ha ført til, betydelig pasientskade.


Om rapporten

  • Utgitt: 2013
  • Forfattere: Brudvik M, Lindahl AK.
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-549-8
Bestill

Last ned:

Sammendrag

Bakgrunn

Sommeren 2011 fikk Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å etablere den nylig vedtatte sanksjonsfrie meldeordningen for uønskede hendelser etter Spesialisthelsetjenestelovens § 3-3 (heretter omtalt som Meldeordningen).

Intensjonen med den nye Meldeordningen var å redusere pasientskader og øke pasientsikkerheten ved å lære av hendelser som førte til, eller kunne ha ført til, betydelig pasientskade.

Etableringsprosjektet

Arbeidet i etableringsprosjektet bygget på at de viktigste endringene i det nye systemet var å:

  • Flytte mottak av meldinger fra Helsetilsynet til Kunnskapssenteret.
  • Ha fokus på systematisk læring av uønskede hendelser, frikoblet fra sanksjonsmyndighetene.
  • Hendelsene skal meldes innen 24 timer, mot tidligere ordning hvor sykehusene har sendt inn på papir til Helsetilsynet innen en frist på to måneder.
  • Kunnskapssenteret skal så melde raskt tilbake til melder.
  • Meldingene skal sendes elektronisk til Kunnskapssenteret, som skal kunne sende tilbakemeldinger. Dette innebærer et system for elektronisk meldingsutveksling.

Kunnskapssenteret nedsatte en prosjektgruppe i august 2011 for å etablere Meldeordningen som skulle være i drift fra 1. juli 2012.

Konklusjon

Som i de fleste slike komplekse prosjekter erfarte vi at alle beslutninger henger sammen, og at det er mange avhengigheter som gjør at fremdriften ikke ble helt slik vi ønsket det.

Til tross for knappe tidsrammer, særlig i forhold til IKT, lyktes vi med å kunne ta i mot meldinger den 1. juli 2012, og Kunnskapssenteret hadde medarbeidere som kunne besvare dem. Utviklingen av Meldeordningen vil videreføres av driftsorganisasjonen i dialog med myndigheter og helsetjenestene.