Fullstendig metodevurdering
Hjertepumper (LVAD) som varig behandling av pasienter med alvorlig hjertesvikt
Metodevurdering
|Oppdatert
Vi har oppsummert forskning om hjertepumpe (left ventricular assist device LVAD) som varig behandling.
Hovedbudskap
Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten anbefalte i 2008 at hjertepumpe (left ventricular assist device-LVAD) bare bør tilbys pasienter for en avgrenset periode, for eksempel i påvente av hjertetransplantasjon. Spørsmål om å revurdere anbefalingen er reist, og vi har oppsummert forskning om LVAD som varig behandling. I 2008 forelå det en randomisert kontrollert studie (RCT) som sammenlignet førstegenerasjons LVAD med optimal medisinsk behandling. Et søk i juni 2013 ga en RCT fra 2009 som sammenlignet andre- og førstegenerasjons LVAD, noen få nyere prospektive pasientserier, registerdata og to relevante internasjonale kostnadseffektivitetsanalyser. Våre hovedkonklusjoner er:
- LVAD kan gi forlenget levetid og økt livskvalitet for nøye utvalgte pasienter med alvorlig hjertesvikt i endestadiet, sammenlignet med optimal medisinsk behandling. Hvor stor effekt LVAD kan gi, er usikkert.
- Det foreligger ikke sammenlignende studier av LVAD og hjertetransplantasjon.
- De vanligste komplikasjonene ved LVAD er blødning, infeksjon, behov for pumpeskifte, hjerneslag og høyresidig hjertesvikt. Komplikasjonene er hovedårsak til død de to første årene etter innsetting av pumpe.
- Kostnadene ved LVAD er lavere enn i 2008, men fremdeles høye. Det er usikkerhet knyttet til internasjonale kostnadseffektivitetsanalyser. Det foreligger ikke en norsk kostnadseffektivitetsanalyse.
- Et tilbud om LVAD som varig behandling, men også ikke å tilby LVAD som varig behandling, gir etiske utfordringer.
Sammendrag
Bakgrunn
Hjertetransplantasjon er per i dag foretrukken langtidsbehandling for egnede pasienter med alvorlig hjertesvikt. Antallet donorhjerter er begrenset, og ikke alle pasienter kan gjennomgå en transplantasjon. Implanterbare hjertepumper som helt eller delvis avhjelper venstre hjertekammer (left ventricular assist device, LVAD) er foreslått som varig behandlingsalternativ ved alvorlig hjertesvikt. I vår rapport fra 2008 konkluderte vi med at LVAD kan gi forlenget overlevelse og bedring av livskvalitet, men at antallet komplikasjoner var høyt, at effekten avtok raskt og at kostnadene forbundet med behandlingen var svært høye. Nyere pumper var under utvikling og utprøving. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten anbefalte i 2008 at LVAD bare bør tilbys pasienter for en avgrenset periode, for eksempel i påvente av hjertetransplantasjon. Spørsmål om å revurdere anbefalingen fra 2008 er reist, og vi har på oppdrag fra Helsedirektoratet oppsummert forskning om LVAD som varig behandling.
Metodikk
Metodevurderingen er avgrenset til spørsmål om LVAD som varig behandling for voksne med alvorlig hjertesvikt. Vi har belyst spørsmål om klinisk effekt, sikkerhet og kostnader basert på et systematisk litteratursøk i juni 2013 etter metodevurderinger (HTA-rapporter), systematiske oversikter, studier med relevante kontrollgrupper (inkludert randomiserte kontrollerte studier (RCTer)), prospektivt innsamlede registerdata med angivelse av frafall og oppfølgingstid og alle studier av norske erfaringer. Vi har besvart spørsmål om sykdom, teknologi og etiske utfordringer basert på utvalgte siterte kilder og innspill fra norske fageksperter. Vi har ikke gjennomført kostnadseffektivitetsanalyser eller omfattende organisatoriske konsekvensanalyser.
Resultat
Sykdom og teknologibeskrivelse
Alvorlig hjertesvikt
Hjertesvikt er en tilstand der hjertet ikke klarer å pumpe nok blod til å dekke kroppens behov. Den vanligste årsaken til hjertesvikt er forsnevring eller tilstopping av kransarteriene. Pasienter med alvorlig hjertesvikt har betydelig forverret livskvalitet og forkortet levetid. Alvorlighetsgrad av hjertesvikt kan klassifiseres i fire kategorier (NYHA-klassifisering) hvorav NYHA IV er den mest alvorlige. Antall pasienter i Norge med alvorlig hjertesvikt i NYHA klasse IV er rundt 500 til 1000. Disse pasientene får hovedsakelig medisinsk behandling som i tillegg til livstilstiltak og legemidler, også kan omfatte pacemaker, hjertestarter (ICD) og synkroniseringsbehandling (CRT). Hjertetransplantasjon er bare aktuelt for et begrenset antall egnede pasienter under 70 år gjennom en landsdekkende funksjon ved Oslo universitetssykehus (OUS). Transplantasjonsfrekvensen i Norge er ca 35 hjerter per år. Behovet med dagens kriterier for transplantasjon er ca 50 per år. Medisinsk behandling av pasienter med alvorlig hjertesvikt i endestadiet, det vil si pasienter som ikke responderer på medisinsk behandling, og som ikke er egnet for transplantasjon har først og fremst symptomlindrende siktemål (palliativ behandling).
LVAD
LVAD for langtidsbruk er pumper som avhjelper venstre hjertekammer enten i påvente av et egnet hjerte (bro til transplantasjon) eller som varig bruk. Førstegenerasjons LVAD var store pulsatile pumper, mens andre- og tredjegenerasjonspumper er mindre og gir en kontinuerlig blodstrøm. Varig behandling med LVAD betraktes som både livsforlengende og symptomlindrende behandling.
Aktuelle pasienter
Antall pasienter med alvorlig hjertesvikt egnet for LVAD er usikkert. Fageksperter ved OUS foreslår i første omgang at LVAD bør utvides til å gjelde pasienter som i dag utredes for transplantasjon, men ikke oppfyller kriteriene til tross for alder under 70 år. Ekspertene ved OUS anslår at dette dreier seg om ca 40 pasienter per år. I tillegg vil et lite antall nøye utvalgte eldre også kunne være aktuelle. Det er svært sannsynlig at teknologisk utvikling og indikasjonsglidning på sikt vil øke antallet aktuelle pasienter.
Status for bruk og godkjenning
LVAD som varig behandling tilbys i dag ikke i Norge. Langvarig behandling med LVAD som bro til transplantasjon tilbys i Norge bare ved OUS som ledd i den landsdekkende funksjonen for transplantasjon. Antall LVAD behandlinger ved OUS i 2013 er antatt å bli mellom åtte og ti. Tilbud om LVAD i Europa varierer. I England tilbys per oktober 2013 ikke LVAD som varig behandling, i 2012 var det 100 hjertetransplantasjoner og 80 pasienter som fikk LVAD som bro til transplantasjon. I Tyskland er antallet hjertetransplantasjoner ca 350, og over 1000 pasienter fikk LVAD i 2012. I Danmark og Sverige tilbys LVAD som varig behandling til et lite antall nøye utvalgte pasienter. I USA tilbys både varig behandling og bro til transplantasjon. Med stabilt ca 2000 hjertetransplantasjoner per år økte bruken av LVAD som varig behandling fra 32 av totalt 860 (3,7 %) LVAD behandlinger i 2009 til 724 av totalt 1765 (41 %) LVAD behandlinger i 2011.
Klinisk effekt og sikkerhet
Vi fant en RCT fra 2001 som sammenligner LVAD med optimal medisinsk behandling. Vi fant videre en RCT fra 2009 som sammenligner andregenerasjons LVAD med førstegenerasjons LVAD. I tillegg inkluderte vi prospektive pasientserier og data fra registerstudier. Vi fant ingen nye studier som sammenligner LVAD med optimal medisinsk behandling. Vi fant ingen studier som direkte sammenligner andre- eller tredjegenerasjons LVAD med optimal medisinsk behandling, direkte sammenligner LVAD med transplantasjon eller som per i dag rapporterer langtidsutfall (ett år eller mer) av tredjegenerasjons LVAD sammenlignet med andregenerasjons LVAD.
Overlevelse
RCTen fra 2001 rapporterte 48 % redusert risiko for død med LVAD sammenlignet med optimal medisinsk behandling. Vår tillit til effektestimat for overlevelse basert på denne studien alene er middels (GRADE kvalitet middels ⊕⊕⊕⊝). Et best mulig anslag for overlevelse med medisinsk behandling basert på RCTen fra 2001 er rundt 28 % etter ett år og rundt 13 % etter to år. Anslaget bør sannsynligvis justeres noe opp i forhold til erfaringer fra dagens praksis.
RCTen fra 2009 rapporterte 46 % reduksjon i risiko for å dø med andregenerasjons LVAD sammenlignet med førstegenerasjons LVAD. Vår tillit til effektestimat for overlevelse basert på studien alene er middels (GRADE kvalitet middels ⊕⊕⊕⊝). RCTen, en prospektiv videreføring og registerdata gir et best mulig anslag for overlevelse med andregenerasjons LVAD på rundt 70 % etter ett år og rundt 60 % etter to år.
Det er stor usikkerhet knyttet til overlevelse utover to år. Siden det ikke foreligger sammenlignende studier, er det usikkerhet knyttet til om tredjegenerasjons LVAD kan gi tilsvarende overlevelse. Alle indirekte sammenligninger basert på disse anslagene vil gi usikre effektestimat. Både antall pasienter (pasientvolum), læring, pasientutvelgelse, optimal organisering og oppfølging har sannsynligvis noe å si for en positiv effekt. Vi kan ikke på bakgrunn av de inkluderte studiene si hva som er viktigst.
Funksjon og livskvalitet
Basert på resultater fra RCTen fra 2009 gir LVAD bedring av livskvalitet og funksjon målt som overgang fra NYHA klasse IV til NYHA klasse I eller II, 6 minutters gange og ulike skåringssystemer for livskvalitet. Bedringen vedvarte for pasienter som etter to år fremdeles hadde innsatt original pumpe og var tilgjengelige for måling. Vi fant ikke grunnlag til å beregne relative effektestimat basert på studien.
Sikkerhet
De vanligste komplikasjonene med andregenerasjons LVAD er blødning, infeksjon, behov for pumpeskifte, hjerneslag og høyresidig hjertesvikt. Komplikasjonene er alvorlige, og hovedårsak til død de to første årene etter innsetting av pumpe. Over 90 % av pasientene i begge armer av RCTen fra 2009 opplevde komplikasjoner som førte til sykehusinnleggelse i løpet av de to første årene. Antall komplikasjoner per pasient og pasientår er lavere for andregenerasjons LVAD sammenlignet med førstegenerasjons LVAD, og antall komplikasjoner er lavere i nye studier sammenlignet med eldre studier. De fleste komplikasjonene kommer i løpet av den første tiden etter innsetting av LVAD, men risikoen for alvorlige komplikasjoner vedvarer utover to år. Vedvarende høy risiko for komplikasjoner bidrar til at overlevelse med LVAD sannsynligvis ikke er på samme nivå som for transplantasjon.
Kostnader
Vi fant en nederlandsk og en amerikansk kostnadseffektivitetsanalyse som begge var basert på indirekte sammenligning av resultater fra RCTene beskrevet over. Begge fant at kostnadene forbundet med LVAD som varig behandling er over grensene for det som vanligvis blir oppfattet som kostnadseffektivt i disse landene. Den nederlandske analysen ga en effekt på 3,23 vunne leveår og 2,83 kvalitetsjusterte leveår (QUALY) av varig behandling med LVAD i forhold til optimal medisinsk behandling. Det er stor usikkerhet forbundet med disse beregningene, dette skyldes usikkerhet knyttet til overlevelsesdata, livskvalitetsdata og overførbarhet til norske forhold. En norsk analyse av sykehuskostnader knyttet til implantasjon av LVAD som bro til transplantasjon, viste en gjennomsnittskostnad per pasient på rundt 2 millioner kroner. Analysen omfatter utgifter forbundet med fasene før, under og inntil ett år etter implantasjon samt for selve pumpen. Resultatene kan ikke direkte overføres til LVAD som varig bruk. Både amerikanske og norske data viser at sykehusrelaterte kostnader for LVAD er redusert i løpet av de senere år.
Etikk
Det er etiske utfordringer knyttet til både å utvide og ikke å utvide et tilbud om LVAD. Berørte parter omfatter pasienten, pårørende, helsepersonell, politikere og industri. Målet med behandlingen er livsforlengelse og bedret livskvalitet. Pasientgruppen har dårlig prognose. Behandlingen er krevende og forutsetter at pasienten kan forstå og ivareta nødvendig egenomsorg. I tillegg er den kostbar og medfører betydelig risiko for komplikasjoner. Behandlingen reiser sentrale etiske spørsmål knyttet til overordnede prioriteringer innen palliativ og livsforlengende behandling, hva som er akseptable kostnader, i hvilken grad norske fagmiljø skal bidra til den medisinske utvikling, kriterier for pasientutvelgelse, informasjon til pårørende og pasienter og til utfordringer rundt avslutning av behandlingen. Det er viktig ikke å utsette alvorlig syke pasienter for unødig risiko eller lidelse. Grensen mot eksperimentell behandling kan være vanskelig å trekke.
Organisering
En eventuell innføring av LVAD som varig behandling vil måtte skje gradvis over tid. I tillegg til de endringer som vil være nødvendige i den eller de institusjoner som skal gi et tilbud om LVAD, er det behov for opplæring og informasjon regionalt og lokalt i spesialist- og primærhelsetjenesten. Utvidet bruk av LVAD medfører etablering av nye behandlingsforløp som berører spesialist- og primærhelsetjenesten.
Konklusjon
LVAD kan gi forlenget levetid og økt livskvalitet for nøye utvalgte pasienter med alvorlig hjertesvikt i endestadiet, sammenlignet med optimal medisinsk behandling. Hvor stor effekt LVAD kan gi er forbundet med stor usikkerhet. Det foreligger ikke sammenlignende studier av LVAD og transplantasjon. De vanligste komplikasjonene ved LVAD er blødning, infeksjon, behov for pumpeskifte, hjerneslag og høyresidig hjertesvikt. Komplikasjonene er hovedårsak til død de to første årene etter innsetting av pumpe. Kostnadene ved LVAD er lavere enn i 2008, men fremdeles høye. Det er usikkerhet knyttet til internasjonale kostnadseffektivitetsanalyser. Det foreligger ikke en norsk kostnadseffektivitetsanalyse.
Behov for forskning og ytterligere konsekvensanalyser
Det er usikkerhet knyttet til effekt og kostnader. Resultater fra pågående studier som sammenligner tredjegenerasjons LVAD med andregenerasjons LVAD vil sannsynligvis foreligge i løpet av 2014. Det kan være behov for en norsk kostnadseffektivitetsanalyse. Det er behov for å avklare om sikrere kunnskap om kostnader og effekt er avgjørende for en beslutning.