Hopp til innhold

Få varsel ved oppdateringer av «Forveksling av legemidler»

Hvor ofte ønsker du å motta varsler fra fhi.no? (Gjelder alle dine varsler)
Ønsker du også varsler om:

E-postadressen du registrerer her vil kun bli brukt til å sende ut nyhetsvarsler du har bedt om. Du kan når som helst avslutte dine varsler og slette din e-post adresse ved å følge lenken i varslene du mottar.
Les mer om personvern på fhi.no

Du har meldt deg på nyhetsvarsel for:

  • Forveksling av legemidler

Rapport

Forveksling av legemidler

Publisert Oppdatert

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Læringsnotat fra Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.


Om rapporten

  • Utgitt: 2013
  • Forfattere: Saastad E, Klem K, Nguyen KN, Flesland Ø.
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-642-6
Bestill

Last ned:

Hovedbudskap

Meldeordningen har mottatt 50 hendelser hvor pasienter har fått feil legemiddel som følge av forveksling. De fleste forvekslingsfeil har skjedd i forbindelse med tilberedning og utdeling av legemidlene. Forveksling kan unngås ved å forbedre design og utseende av pakninger samt ved forbedrede rutiner for forskrivning og administrasjon av legemidler.

Tiltak som kan redusere forvekslingsfeil effektivt og varig, må iverksettes på systemnivå for å forebygge at individuelle, menneskelige feil oppstår og forblir uoppdaget. Dette kan forhindre at pasientene rammes.

Meldeordningen har følgende forslag som kan bidra til å redusere forveksling av legemidler:

• For å redusere antall legemidler med likelydende navn, forpakning og etiketter, bør legemiddelindustrien og godkjenningsmyndigheter i større grad samarbeide med brukere av legemidler og med klinikere som er involvert i legemiddelhåndtering: leger, sykepleiere og farmasøyter

• Ved ordinasjon, bruk skriftlig, elektronisk forordning, bruk både varemerke og generisk navn, og beskriv hensikt og indikasjon for legemiddelet

• Reduser antall legemidler ved sengepostene med potensiell fare for forveksling

• Legemidler med navn som høres eller ser like ut må oppbevares atskilt

• Ha orden og oversikt der legemidler lagres/oppbevares

• Identifiser pasienter og legemidler som krever ekstra årvåkenhet

• Utfør dobbeltkontroll korrekt

• Vær nøyaktig ved kurveføring – etabler system som forhindrer feil ved overføring mellom dokumenter

Det er menneskelig å feile – det menneskelige aspekt vil alltid være til stede i legemiddelhåndteringen. Tiltak som kan redusere forvekslingsfeil effektivt og varig, må iverksettes på systemnivå for å forebygge individuelle feil, slik at det ikke går ut over pasientene.

Sammendrag

Bakgrunn
Forveksling av legemidler er et kjent problem i helsetjenesten. Med forveksling menes her at pasienter gis feil legemidler som følge av likelydende navn (fonetisk likhet), likheter i skrivemåte (ortografisk likhet), emballasje eller etiketter (visuell likhet) («Look-alike, sound-alike»). Rapporter viser at av alle legemiddelfeil, handler 10-50 % om forveksling på grunn av navnelikhet og opp til 35 % tilskrives paknings- eller etikettlikhet. Den store variasjonen i rapportert forekomst av slike feil forklares med lite sammenfallende definisjoner og rapportsystem for legemiddelfeil, samt at det er ulike kriterier for hvilke type hendelser som er meldepliktige. For eksempel er det ikke konsistent hvorvidt forvekslingsfeil som ikke rammer en pasient blir rapportert som en uønsket hendelse.

Metode
Litteratursøking

Vi søkte etter litteratur i følgende databaser:

• Cinahl

• PubMed

• Cochrane

• Ovid Nursing

I tillegg ble det gjort søk i McMaster Plus.

Søkeordene som ble brukt, var look-alike drugs, sound-alike drugs, slip errors medication, lapse errors medication, medication interchange errors, samt confusing brand names. Det ble søkt etter artikler på engelske og skandinavisk språk publisert i perioden 1990 – d.d.

Resultat av søkene viser at forveksling av legemidler på grunn av likhet i navn eller utseende er godt dokumentert og beskrevet, men at det finnes lite oppsummert forskning på effekter av forbedringstiltak knyttet til slike feil. I dette notatet er oppsummert forskning anvendt der hvor det finnes. I tillegg henvises det til relevante internettsider fra fagorganisasjoner.

Forsker Eli Saastad planla og utførte samtlige søk. Søk etter studier ble utført i oktober 2013.

Resultat
Innmeldte hendelser om forvekslingsfeil av legemidler

I løpet av Meldeordningens første driftsår (1. juli 2012-30. juni 2013) ble det meldt inn 50 hendelser hvor pasienter hadde fått feil legemiddel, og hvor melder har beskrevet at likhet mellom ulike legemidlers navn, forpakning eller etikett var en medvirkende årsak til feilen.

Frivillig rapportering av uønskede hendelser er den metoden som identifiserer færrest legemiddelfeil, sammenlignet med journalgjennomgang og automatisert overvåkning (1). Det er således grunn til å tro at det er en underrapportering med hensyn til forvekslingsfeil.

Samme type forvekslingsfeil har skjedd i forskjellige helseforetak. Det kan synes som om flest feil har skjedd i spesialavdelinger, som nyfødtintensivavdelinger og i intensiv- og overvåkningsavdelinger for voksne.

Hendelsene er klassifisert med hensyn til skadegrad for pasienten. Som vist i figur 1, medførte hendelsene mild eller moderat skade på pasient i 14 (30 %) av hendelsene. Dette dreier seg om hendelser som kunne ha ført til alvorlig skade, men der det av ulike grunner ble unngått.

 

Diagram forveksling av legemidler.
Diagram forveksling av legemidler.

Figur 1 Skadegrad på pasient ved forveksling av legemidler, n=50