Hopp til innhold

Metodevurdering

Effekt og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder hos pasienter med alvorlig nyresvikt i Norge

Etter en forespørsel fra Helsedirektoratet har vi utført en metodevurdering hvor vi sammenligner effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder i Norge for pasienter over 18 år med dialysetrengende kronisk nyresvikt.

Etter en forespørsel fra Helsedirektoratet har vi utført en metodevurdering hvor vi sammenligner effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder i Norge for pasienter over 18 år med dialysetrengende kronisk nyresvikt.


Hovedbudskap

I løpet av de siste ti årene er antall dialyse-pasienter i Norge fordoblet. Etter en forespørsel fra Helsedirektoratet har vi utført en metodevurdering hvor vi sammenligner effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder i Norge for pasienter over 18 år med dialysetrengende kronisk nyresvikt. Følgende dialysemetoder er sammenlignet: 1) Hemodialyse (HD) i sykehus, 2) selvadministrert HD i sykehus, 3) HD i satelittenheter (sykehjem, distriktsmedisinske sentre), 4) HD hjemme og 5) peritoneal dialyse (PD) hjemme. Vi undersøkte effekten i forhold til dødelighet, komplikasjoner som krever spesielle tiltak og livskvalitet.

Kliniske resultater

Av 21 mulige sammenligninger var det kun seks som hadde publiserte data.  For sammenligninger med publiserte data og lav kvalitet på dokumentasjonen, fant vi:

  • ingen signifikante forskjeller i dødelighet,  livskvalitet eller infeksjoner
  • signifikant færre sykehusdager per pasient per år i gruppen som fikk hemodialyse på sykehus versus de som fikk peritonealdialyse hjemme.

Økonomiske evalueringer

  • I vår modellanalyse var alle dialysealternativene omtrent like effektive.
  • Hemodialyse hjemme var det mest effektive og kostnadseffektive alternativet sammenlignet med alle de andre hemodialysemetodene både fra et helsetjeneste- og samfunnsperspektiv.
  • Peritonealdialyse kostet minst, og var dermed det mest kostnadseffektivte alternativet sammenlignet med alle hemodialysemetodene.
  • Resultater fra våre sensitivitetsanalyser viste at kostnadsdata hadde størst påvirkning på resultatenes usikkerhet.

Sammendrag

Bakgrunn

Om lag 11 % av den norske befolkningen har kronisk nyresykdom (KNS). Noen av disse personene utvikler alvorlig nyresvikt med behov for nyreerstattende behandling. Antallet dialysepasienter i Norge har økt fra 241 i 1990 til 1240 i 2012. Med den forventede demografiske utviklingen med økende antall eldre, økende antall mennesker med høyt blodtrykk, hjerte- og karsykdom og/eller diabetes kan en forvente en ytterligere økning i antall mennesker med kronisk nyresvikt som har behov for nyre-erstattende behandling i fremtiden.

Generelt er det to typer dialyse: hemodialyse (HD) og peritonealdialyse (PD). I Norge er hemodialyse utført i sykehus (inkludert satellitter) mest brukt (84,2 %), mens peritonealdialyse hjemme utgjør 15,8 %. Kun 11 pasienter (0,8 %) fikk HD hjemme ved slutten av 2012.

Etter en forespørsel fra Helsedirektoratet har vi utført en metodevurdering hvor vi sammenligner effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet av ulike dialysemetoder i Norge. Denne forespørselen hadde sin bakgrunn i ”Handlingsplan for forebygging og behandling av kronisk nyresykdom (2011-2015)".

Med den forventede økningen i antall dialysepasienter så er det et behov for å sammenligne både kostnadseffektivitet og sikkerhetsdata for de ulike dialysemetodene som brukes i Norge i dag.

Problemstilling

Vårt formål var å utføre en metodevurdering hvor vi sammenligner effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet i Norge av ulike dialysemetoder for pasienter over 18 år med dialysetrengende kronisk nyresvikt. Følgende dialysemetoder er sammenlignet: 1) Hemodialyse i sykehus, 2) selvadministrert HD i sykehus, 3) HD i satellittenheter (sykehjem, distriktsmedisinske sentre), 4) HD hjemme og 5) peritonealdialyse hjemme. Våre effektmål var dødelighet, komplikasjoner som krever spesielle tiltak og livskvalitet.

Metode

Vi gjorde et systematisk litteratursøk for systematiske oversikter, randomiserte kontrollerte studier og kontrollerte observasjonsstudier for å finne informasjon om dødelighet, komplikasjoner som krever spesielle tiltak og livskvalitet for de spesifiserte dialysemetodene. Kvaliteten på resultatet for hvert effektmål ble vurdert ved hjelp av GRADE.

Den helseøkonomiske evalueringen ble gjort som en kostnadseffektivitetsanalyse der relevante kostnader ble målt i norske 2012-kroner, og effekten ble målt i kvalitetsjusterte leveår. Analysen ble gjort både fra et helsetjenesteperspektiv og et tilnærmet samfunnsperspektiv. 

Den helseøkonomiske evalueringen ble basert på en beslutningsmodell utviklet i programvaren TreeAge pro ® 2012. Modellen ble designet som en Markov modell, hvor en kohort av pasienter følges over en gitt tidsperiode. En Markov modell var egnet siden terminal nyresvikt er en kronisk tilstand som krever kontinuerlig behandling.

Resultatene ble uttrykt som kostnadseffektivitetsbrøk (ICER) og gjennomsnittlig inkrementell netto helsenytte. Vi utførte enveis- og probabilistiske sensitivitetsanalyser, en Monte Carlo simulering med 1000 iterasjoner, for å få et inntrykk av usikkerheten knyttet til resultatene.

Resultat

I denne metodevurderingen har vi systematisk gjennomgått og sammenfattet de kliniske resultatene fra 18 publikasjoner som rapporterte resultater fra to randomiserte kontrollerte studier og 17 kontrollerte observasjonsstudier.

Vi har videre utført en økonomisk evaluering for å undersøke den relative kostnadseffektiviteten av forskjellige dialysemetoder i Norge både fra et helsetjeneste- og samfunnsperspektiv hos pasienter med alvorlig nyresvikt.

Kliniske resultater

Av 21 mulige sammenligninger var det kun seks som hadde publiserte data. For sammenligninger med publiserte data og lav kvalitet på dokumentasjonen, fant vi:

  • ingen signifikante forskjeller i dødelighet, livskvalitet eller infeksjoner
  • signifikant færre sykehusdager per pasient per år i gruppen som fikk hemodialyse på sykehus versus de som fikk peritoneal dialyse hjemme

Økonomiske evalueringer

  • Fra et helsetjenesteperspektiv: Hemodialyse hjemme hadde lavere kostnader og høyere helsegevinst (dominant modalitet) sammenlignet med hemodialyse i sykehus og i satellitt. Hemodialyse hjemme var dyrere og hadde høyere helsegevinst enn selvadministrert hemodialyse på sykehus og peritonealdialyse selv om de inkrementelle kostnadseffektivitetsbrøkene (ICER; henholdsvis NOK 1 651 099 og NOK 4 344 526) var klart over den grenseverdien som har vært foreslått for vurdering av kostnadseffektivitet i helsevesenet (NOK 588 000 per vunnet QALY).
  • Fra et samfunnsperspektiv: Hemodialyse hjemme dominerte alle de andre hemodialysemetodene (dvs. hemodialyse på sykehus, selvadministrert hemodialyse i sykehus og hemodialyse i satellitt). Hemodialyse hjemme var mer kostbart og mer effektivt i forhold til peritonealdialyse, men ICER (NOK 2 657 211) var over den grenseverdien som har vært foreslått for vurdering av kostnadseffektivitet i helsevesenet.
  • Resultatene fra våre sensitivitetsanalyser viste at kostnadsdata hadde størst påvirkning på resultatenes usikkerhet.

Diskusjon

Det meste av vår dokumentasjon vedrørende effekten av de ulike dialysemetodene kom fra kontrollerte observasjonsstudier. Fordi observasjonsstudier ikke er randomiserte er de vanligvis ansett for å ha et større potensiale for variasjoner i pasiententkarakteristikkene mellom gruppene ved studiestart.  Vi har derfor kun vurdert studier hvor gruppene ikke hadde signifikante forskjeller i tilleggssykdommer ved studiestart, eller studier som hadde justert for dette i sine analyser.

I denne metodevurderingen var vi bedt spesifikt om å fokusere på dialysetype og på hvor dialysen ble utført. Som en konsekvens av dette kunne vi ikke undersøke forskjeller i dialysefrekvens, dialyseeffekt, restfunksjon eller dialyseutstyr. Alle disse faktorene kunne ha påvirket våre resultater.

Mangel på data som sammenligner ulike hemodialysemetoder, med hensyn på behandlingssted, var den viktigste begrensningen i vår metodevurdering. Denne begrensningen var relevant for alle parametere, dvs effekt, komplikasjoner, livskvalitet og kostnader.

Det finnes lite forskning som undersøker kostnader for ulike dialysemetoder i Norge. Dette gjør det vanskelig å skaffe pålitelig informasjon om kostnader for de forskjellige alternativene, spesielt for dialyse hjemme og i satellitter, samt informasjon om geografiske forhold og eksisterende infrastruktur i de ulike regioner.  Selv om vi har forsøkt å gjøre vår analyse basert på de best tilgjengelige data og har inkorporert usikkerhet rundt kostnadsanslagene i sensitivitetsanalysen, så er det behov for å betrakte disse med noe forsiktighet.

I flere tilfeller er effektparameterne som er brukt i modellen basert på meta-analyser med ikke signifikante resultater. I helseøkonomiske vurderinger er det vanlig praksis å inkludere ikke signifikante forskjeller. Dette fordi det er effektestimatet i seg selv som er vurdert å være det mest sannsynlige utfallet og fordi man antar at sannsynlighetsfordelingene representerer den faktiske usikkerheten på en rimelig god måte.

Konklusjon

I våre modellanalyser var alle dialysemetodene, uavhengig av hvor de ble utført, omtrent like effektive. Når effekten kombineres med kostnad ble hemodialyse hjemme den mest kostnadseffektive hemodialysemetoden. Peritonealdialyse kostet minst og var dermed det mest kostnadseffektivte alternativet sammenlignet med alle hemodialysemetodene. 

 

 

Om publikasjonen

  • Utgitt: 2013
  • Av: Kunnskapssenteret
  • Forfattere: Pike E, Hamidi V, Ringerike T, Wisløff T, Desser A, Harboe I, Klemp M.
  • ISSN elektronisk: 1890-1298
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-830-7