Omtale av Cochrane-oversikt
Effekt av sein versus tidlig avnavling ved for tidlig fødsel
Forskningsomtale
|Oppdatert
Systematisk gjennomgang av relevant forskningslitteratur
Hovedbudskap
Det er uklart hva som er det optimale tidspunktet for å avnavle et fortidligfødt barn (prematurt). En sein avnavling ser ut til å gi bedre blodgjennomstrømning fra placenta til barnet og er assosiert med færre blodoverføringer, bedre blodsirkulasjon, færre hjerneblødninger og redusert risiko for nekrotiserende enterokolitt*. Det er imidlertid for mangelfull dokumentasjon til å kunne konkludere på andre viktige utfall. Slik konkluderer Cochrane-samarbeidet etter å ha gått systematisk gjennom relevant forskningslitteratur.
*Nekrotiserende enterokolitt er en av de vanligste akuttilstander i magetarmkanalen hos for tidlig fødte barn. Deler av tarmen får for dårlig blodtilførsel, noe som fører til at tarmvevet dør. Tilstanden er lokalisert til tynntarmen (entero) og tykktarmen (kolon).
Bakgrunn
Sammenligningstallene for risiko og fordeler ved tidlig versus sen avnavling hos premature barn (37 ukers svangerskap eller tidligere) har vært gjenstand for mye debatt og det er usikkert hva som er det optimale tidspunktet for avnavling.
Ved fødselen er barnet fremdeles forbundet med moren via navlestrengen som er en del av placenta. Etter at barnet er født blir det normalt en fysiologisk stans i blodstrømmen mellom barnet og placenta ved at navlestrengsarteriene konstringeres. I dag er det ulik praksis for når navlesnoren skal avstenges etter fødsel. Mange fødeavdelinger utfører i dag rutinemessig tidlig avnavling for lettere å få tatt en blodgassanalyse fra navlesnor, men tidspunktet varierer også mellom jordmødre på bakgrunn av ulik kunnskap, rutiner og erfaringer. Premature eller syke barn som trenger umiddelbar medisinsk hjelp, får som regel kuttet av navlestrengen så raskt som overhodet mulig og blir flyttet over på et tilpasset arbeidsbord hvor det er lettere å gi pustehjelp og livreddende behandling. Det er mulig å gi livreddende behandling med intakt navlesnor, mellom beina til mor, selv om dette er noe mer krevende.
Tidlig avnavling
En tidlig avnavling innebærer at navlesnoren avstenges med arteriepinsetter før det er gått 30 sekunder eller før barnet har pustet selv. Tidspunktet for selve klippingen kan variere. Denne framgangsmåten er vanlig ved institusjonsfødsler i mange land, i tråd med ”active management” av etterbyrdsfasen. Tidlig avnavling er sammen med injeksjon av Oxytocin en aktiv tilnærming som har som hensikt å redusere forekomsten av postpartumblødning.
Sein avnavling
Sein avnavling innebærer at man venter til pulsasjonen i navlesnoren har opphørt (3-4 minutter) før det settes pinsetter på og navlesnoren klippes / skjæres over.
En sein avnavling gir bedre blodgjennomstrømning (transfusjon) fra placenta til barnet. Denne transfusjonen gir økt blodvolum til den nyfødte, øker antall røde blodlegemer og dette blodet er også rikt på stamceller. Transfusjonen bedrer barnets blodsirkulasjon og medfører til reduserte blodtransfusjoner på grunn av anemi og lavt blodtrykk hos det premature barnet.
I Norge og Sverige har det vært vanlig å praktisere sen avnavling ved normale fødsler, men praksis varierer.
Denne oversikten ønsker å undersøke både kortsiktige og langsiktige effekter av tidlig avnavling sammenlignet med sein avnavling hos premature (født mellom uke 34 og 37) og deres mødre.
Denne oversikten inkluderer studier med både vaginale fødsler og keisersnitt. Ingen av studiene rapporterte på helt like utfall og målemetodene varierte mellom studiene. Ingen av studiene ble vurdert til å ha høy metodisk kvalitet.
Vi har tatt utgangspunkt i fire primære utfallsmål som det var rapportert data fra i den systematiske oversikten.
- Spedbarnsdød
- Blodtransfusjoner
- Alvorlig hjerneblødning
- Apgar score ved 5 minutt
Resultatene viser at:
- Sein avnavling er muligens assosiert med å gi redusert spedbarnsdødelighet sammenlignet med tidlig avnavling. Totalt 27 av 668 barn døde før utskrivelse. Vi har vurdert dokumentasjonen bak konklusjonen til å ha lav kvalitet.
- Sein avnavling er muligens assosiert med å gi færre blodtransfusjoner sammenlignet med tidlig avnavling. Dokumentasjonen er vurdert til å ha lav kvalitet.
- Det er usikkert om sein avnavling gir færre alvorlige hjerneblødninger sammenlignet med de som ble tidlig avnavlet. Dokumentasjonen er vurdert til å ha svært lav kvalitet.
- Det er trolig liten eller ingen forskjell mellom de som fikk tidlig versus sein avnavling når det gjelder barnets Apgar score ved 5 minutter. Dokumentasjonen er vurdert til å ha lav kvalitet.
- Ingen av studiene rapporterte resultater for utfall hos mor.
Resultattabell:
|
Utfall |
Antall premature barn (antall studier) |
Sein avnavling |
Tidlig avnavling |
Kvalitet på dokumentasjonen |
|
Spedbarnsdød |
668 (13) |
31 færre per 1000 (15 til 62 færre) |
49 per 1000 |
++ Lav
|
|
Blodtransfusjon pga lavt blodtrykk |
130 (4) |
162 færre per 1000 (75 til 347 færre) |
312 per 1000
|
++ Lav
|
|
Alvorlig hjerneblødning |
305 (6) |
32 færre per 1000 (11 til 91 færre) |
46 per 1000 |
+ Svært lav
|
|
Apgar score 5 min |
184 (3) |
Gjennomsnittlig Apgar score i de som fikk sein avnavling var 0,12 høyere (- 0,20 lavest til 0,43høyere) |
++ Lav |
|
|
Tallene i parentes viser en spennvidde for tiltakets effekt. Det er 95 % sannsynlig at effekten ligger et sted innenfor denne spennvidden. |
||||
|
Kvalitet på dokumentasjonen : Høy kvalitet: Det er usannsynlig at videre forskning vil påvirke vår tillit til effektestimatet. |
||||
Hva er denne informasjonen basert på?
Forskere i Cochrane-samarbeidet har laget en ny oppsummering av studier som ser på kortsiktige og langsiktige effekter av tidlig avnavling sammenlignet med sein avnavling hos premature (født mellom uke 34 og 37) og deres mødre.
Forskerne gjorde et systematisk søk gjennom the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trial register (Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, Embase) June 2012. De fant 15 randomiserte studier med til sammen 738 nyfødte barn (data i flere av studiene var rapportert i flere enn en publikasjon). Maksimal forsinkelse i avnavling var 180 sekunder. Studiene var blant annet utført i Australia, England, Scotland, Sør Amerika, USA (2) og Nederland.
Kun en liten studie rapporterte på utfall hos barnet etter utskrivelse. Denne studien viste ingen forskjell mellom gruppene i gjennomsnittlig Bayley II score ved 7 måneders alder (korrigert alder) hos de 58 barna som var inkludert. Det var ingen klar forskjell mellom gruppene når det gjaldt Apgar score. Nesten alle resultatene på utfallsmålene hadde brede konfidensintervall, studiene var preget av uklarheter rundt risiko for systematiske skjevheter og resultatene er dermed usikre. Ingen av studiene rapporterte på utfall hos mor. Ingen studier hadde rapportert på nevrologiske utfall hos barnet ved to års alder.
Forfatterne i denne Cochrane-oversikten konkluderer med at avnavling (mellom 30 til 120 sekunder etter fødsel) er assosiert med færre blodoverføringer, bedre blodsirkulasjon, færre hjerneblødninger og redusert risiko for nekrotiserende enterokolitt sammenlignet med tidlig avnavling. Dokumentasjonen er imidlertid vurdert til å være av lav kvalitet slik at det ikke er mulig å gi noen sikre konklusjoner på disse primærutfallene i denne oversikten Det er ikke tilstrekkelig med data for å konkludere på flere utfall.