Effekt av konservativ behandling for pasienter med overvekt og fedme
Metodevurdering
|Oppdatert
Kombinerte livsstilstiltak som inkluderer kostholdsendring, fysisk aktivitet og atferdsterapi kan gi vektreduksjon hos personer med overvekt og fedme. Vekten øker imidlertid gradvis etter endt behandling. Det er ikke tydelig hvilke tiltak som gir det beste resultatet. Dette viser en systematisk oversikt i en fullstendig metodevurdering (Health Technology Assessment, HTA) fra National Institute for Health Research (NHS).
Hovedbudskap
Bakgrunn
Forekomsten av fedme har økt kraftig de siste 10 årene, og omtales av Verdens helseorganisasjon som en av de mest alvorlige helsetrusler i vår tid. Fedme gir økt risiko for en rekke helseproblemer som diabetes mellitus type 2, hjerte- og karsykdommer, psykiske lidelser samt redusert livskvalitet. Den internasjonale klassifikasjonen av undervekt, overvekt og fedme er gitt ved kroppsmasseindeks (KMI=vekt/høyden 2 ) (Tabell 1):
|
Klassifikasjon |
KMI, kg /m 2 |
Risiko for følgesykdommer |
|
Undervekt Normal vekt Overvekt Overvekt (pre-fedme) Fedme klasse I Fedme klasse II Fedme klasse III |
< 18,5 18,5 – 24,9 ≥ 25 25 – 29,9 30 – 34,9 35 – 39,9 ≥ 40 |
Lav (men risiko for andre problemer) Normal
Lett økt Moderat økt Kraftig økning Ekstrem risikoøkning |
De grunnleggende behandlingsformene for overvekt og fedme er livsstilsendringer og endringer i kosthold, kostholdsvaner og økt fysisk aktivitet (2). Det anbefales at behandlingen individualiseres både ved valg av behandlingsstrategi og ved grad av støtte. Dersom pasientene ønsker en vektreduksjon angir retningslinjene at et vekttap på cirka 0,5 - 1 kg per uke, og totalt 5 - 10 prosents vekttap er et realistisk mål (3). For voksne personer anbefales 30 minutter fysisk aktivitet per dag 5 dager i uken eller mer (4). Dersom man ønsker å holde vekten stabil og unngå fedme anbefales 45-60 minutters moderat fysisk aktivitet per dag. I retningslinjene til National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) understrekes det at strategiene for å gå ned i vekt og å opprettholde vekttapet er distinkt forskjellige, og at det bør utvikles kompetanse og ferdigheter innenfor begge strategier (3).
Tiltak i Norge
Fra 2004 har alle regionale helseforetak blitt pålagt å bygge opp behandlingstilbud for personer med overvekt og fedme (2). Forutsetningen for å få behandling i spesialisthelsetjenesten er at det er etablert et behandlingsopplegg i primærhelsetjenesten og at pasienten har sykelig overvekt definert som en KMI ≥ 40 kg /m 2 eller en KMI ≥ 35 kg /m 2 med alvorlig følgesykdom. Følgesykdom er definert som sykdom relatert til overvekten som i vesentlig grad kan bedres eller helbredes ved vektreduksjon (2).
Hva sier forskningen
Den systematiske oversikten oppsummerer funn fra randomiserte kontrollerte studier som har sammenliknet livsstilstiltak som kombinerer ulike typer kosthold, fysisk aktivitet og atferdsterapi med såkalt vanlig praksis eller ikke-aktiv behandling (defineres ulikt i de forskjellige studiene). De ulike kombinerte tiltakene sammenliknes også med hverandre. Studiene skulle ha en oppfølgingsperiode på minst 18 måneder og er publisert fra 1984 til 2005. Oversikten omhandler personer over 18 år med overvekt og fedme (KMI ≥ 25 kg/m 2 ). Studier som omhandlet barn (<18 år) og personer med diagnosene diabetes, hjertefeil, ukontrollert hypertensjon og angina ble ekskludert. Resultatene viser at:
- Kombinerte tiltak gir trolig større vekttap enn ikke-aktiv behandling etter 18 måneder (middels kvalitet på dokumentasjonen)
- Enkelte kombinerte tiltak kan muligens gi vekttap inntil 36 måneder etter behandling (lav kvalitet på dokumentasjonen)
- Det er ingen klare og konsistente forskjeller i effekt mellom de ulike kombinerte takene (lav kvalitet på dokumentasjonen)
- Generelt sett økte vekten gradvis etter at intervensjonen var avsluttet (lav /middels kvalitet på dokumentasjonen)
Kvaliteten på dokumentasjonen i en systematisk oversikt bedømmes blant annet ut fra studiedesign, risiko for systematiske feil, om resultatene peker i samme retning og om studiene totalt har tilstrekkelig antall deltakere. Vi bruker Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) sitt system for å lage en profil over kvaliteten på dokumentasjonen for hvert utfallsmål. Dokumentasjonen kan være av høy, middels, lav, eller svært lav kvalitet. Jo høyere kvalitet, desto sikrere kan vi være på at effekten av et tiltak er presist anslått.
Vi vurderte kvaliteten på dokumentasjonen i denne oversikten til å være lav eller moderat. Randomiseringsprosedyrene var uklart beskrevet og frafallet relativt stort i flere studier. Det var lite sannsynlig at deltakere og instruktører var blindet, men det er vanskelig å gjøre i denne type studier. Kalkulering av utvalgsstørrelse var ofte ikke beskrevet i de enkelte studiene, og for noen utfallsmål var det få deltakere. For det siste kulepunktet har vi vurdert kvaliteten til å være lav til moderat fordi resultatene fra alle studiene pekte i samme retning til tross for svakhetene presentert ovenfor. Det var ikke mulig å slå sammen resultatene i meta-analyser.
Mer om den systematiske oversikten
Tolv randomiserte kontrollerte studier (RCT) med tilsammen 4169 inkluderte deltakere er vurdert i oversikten. Intervensjonene varte fra 6 til 54 måneder, og oppfølgingstiden varierte fra 18 til 54 måneder. Det varierte i hvilken grad pasientene fikk støtte og veiledning i perioden etter intervensjonen og frem til oppfølgingstidspunktene. Seks av studiene hadde en oppfølgingstid på over to år. To studier omhandlet personer med en KMI på over 25 kg /m 2 , fem studier omhandlet personer med klasse I fedme (KMI > 30 kg /m 2 ) og en studie med personer i klasse II fedme (KMI > 35 kg /m 2 ). I de øvrige studiene var det en blanding av alle vektkategoriene fra overvekt (KMI > 25 kg /m 2 ) til klasse III fedme (KMI > 40 kg /m 2 ). En studie foregikk i primærhelsetjenesten og seks på klinikker (hospital clinics). Fem studier anga ikke hvor de foregikk. Intervensjonene og sammenligningsgruppene varierte betydelig mellom studiene. Forfatterne av oversikten grupperte derfor studiene i fire kategorier: 1) studier der sammenligningsgruppen får ikke-aktiv behandling («vanlig praksis»), 2) studier der fokuset hovedsakelig var på forskjellige dietter, 3) studier der fokuset hovedsakelig var på ulike treningsformer og fysisk aktivitet og 4) studier som fokuserte på kun ett tiltak. Direkte sammenligninger mellom tiltak utført i primærhelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten ble ikke gjort.
Kategori 1 – ikke-aktiv kontrollgruppe:
Fem studier med tilsammen 3157 inkluderte deltakere sammenliknet forskjellige kombinerte tiltak med ikke-aktive kontrollgrupper. I fire av de fem studiene viste resultatene at vekttapet rett etter behandling var større i gruppene med kombinerte tiltak enn i kontrollgruppene. Selv om dette ikke ble testet direkte, indikerte resultatene at vekttapet ble redusert ved hvert oppfølgingstidspunkt. To studier viste fremdeles statistisk signifikante forskjeller mellom de kombinerte tiltakene og kontrollgruppene etter 30-36 måneder. En av studiene hadde oppfølging også etter 54 måneder, men da var forskjellen mellom gruppen med kombinerte tiltak og kontrollgruppen ikke lenger statistisk signifikant. Frafallet var mellom 4 og 12 prosent i alle studiene med unntak av en. I denne studien var frafallet mellom 30 og 40 prosent, men intention-to-treat analyser (analyser av dem man har til hensikt å behandle) ble gjort. Forfatterne av oversikten vurderte risiko for bias til å være lav for tre av studiene og usikker for to.
Kategori 2 – sammenligninger med fokus på diet:
To studier med til sammen 259 inkluderte deltakere sammenliknet ulike kombinerte tiltak som fokuserte på diet. Resultatene viste ingen forskjell mellom gruppene. I begge studier reduserte gruppene vekten fra baseline til behandlingsslutt. Som for studiene over, økte vekten gradvis igjen ved senere oppfølgingstidspunkt. I den ene studien var vekttapet etter 18 måneder fremdeles lavere enn ved baseline og om lag 8 (SD 8) prosent i begge behandlingsgruppene. Frafallet i studien var 24 - 29 prosent. I den andre studien, som var fra 1998 og sammenliknet 3 ulike behandlinger, var vekttapet på 5 kg eller mer for mellom 29 og 44 prosent av deltakerne i de tre forskjellige gruppene, og over eller lik 10 kg for mellom 7 til 31 prosent etter tre år. Frafallet var på 24 prosent. Forfatterne av oversikten vurderte at resultatene fra disse studiene, med stor sannsynlighet, hadde høy risiko for bias.
Kategori 3 – sammenligninger med fokus på fysisk aktivitet:
Fire studier med til sammen 691 inkluderte deltakere sammenliknet ulike kombinerte tiltak som fokuserte på fysisk aktivitet. Resultatene var ikke konsistente med hensyn til hvilke tiltak som hadde størst effekt. De fleste tiltakene viste vekttap etter 18 måneder.
I den ene studien var vekttapet større etter 18 måneder hos gruppen som utførte trening med høy intensitet sammenliknet med gruppen som fikk standard atferdsbehandling. Etter 30 måneder var forskjellene mellom gruppene ikke lenger statistisk signifikant, og vekttapet var redusert i begge grupper. I motsetning til funnene i denne studien, viste en annen studie at vekttapet var større etter 18 måneder for gruppen som fikk standard atferdsbehandling enn i gruppen som fikk standard atferdsbehandling pluss trening. I begge studier var imidlertid frafallet stort (ca 22 prosent), og forfatterne av oversikten understreker at resultatene må tolkes med varsomhet. I en tredje studie sammenliknet forskerne en gruppe som fikk kombinerte tiltak (diet, fysisk aktivitet og atferdsterapi) med en gruppe som fikk tiltak med fokus på diet og en med fokus på fysisk aktivitet. Forskerne fant ingen signifikante forskjeller mellom gruppene, men gruppen med tiltak som fokuserte på fysisk aktivitet viste størst vekttap over en 2 års periode etterfulgt av gruppen som fikk kombinerte tiltak. I gruppen med diet-fokuserte tiltak økte vekten. Gruppen med kombinerte tiltak hadde høyest antall personer (38 prosent) som oppnådde klinisk relevant vekttap (> 4.5 kg) etterfulgt av gruppen med tiltak som fokuserte på fysisk aktivitet (24 prosent) og til sist gruppen med tiltak som fokuserte på diet (13 prosent). Forskjellen mellom gruppene var imidlertid ikke statistisk signifikant. Igjen må resultatene tolkes med varsomhet da kun 48 prosent av pasientene møtte til oppfølging etter to år. I den siste studien ble diet og aerob trening sammenliknet med kun diet. Resultatene ved 96 ukers oppfølging ble ikke rapportert gruppevis, og kun for en undergruppe av populasjonen. Forfatteren av oversikten vurderte at resultatene fra disse studiene hadde usikker risiko for bias fordi metodologiske detaljer var dårlig rapportert.
Kategori 4 – sammenligning av målsetningsintervall:
I en studie med 62 inkluderte deltakere ble betydningen av målsettingsintervallet undersøkt. Daglige målsettinger ble sammenliknet med ukentlige målsettinger. Resultatet 30 måneder etter oppstart av behandling viste at vekttapet var størst for gruppen som brukte daglige målsettinger fremfor ukentlige målsettinger. Forfatterne av oversikten vurderte risiko for bias til å være usikker for denne studien.
Vi vurderte den systematiske oversiktens metodiske kvalitet ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekkliste. Sjekklisten består av ni spørsmål, der del en omhandler innhenting av data og del to omhandler analyse av dataene. Vi konkluderte med at oversikten hadde høy kvalitet. Denne kvalitetsvurderingen brukes når alle eller de fleste kriteriene fra sjekklisten er oppfylt.