Omtale av Cochrane-oversikt
Uklar mereffekt av veldig intensiv blodsukkerkontroll ved type 2 diabetes
Forskningsomtale
|Oppdatert
En nylig utgitt systematisk oversikt fra Cochrane-samarbeidet viser at veldig intensiv blodsukkerkontroll hos type 2 diabetes pasienter har uklar mereffekt sammenliknet med vanlig behandling (1).
Hovedbudskap
Hva som var definert som intensiv diabeteskontroll varierte noe fra studie til studie, men flere hadde HbA1c <7 %, ≤6,5 % eller <6 % som mål, noe som er noe strengere enn det vi bruker i Norge. Intensiv blodsukkersenkning har ikke vist tydelig nedgang i dødelighet sammenliknet med vanlig blodsukkersenkning (HbA1c ≥7 eller i forhold til gjeldende retningslinjer der studiene var utført), men det kan tyde på en nedgang i amputasjoner og nyresvikt samt gi en økt risiko for å få for lavt blodsukker (hypoglykemi).
Hva er type 2-diabetes
Type 2-diabetes er en sykdom hvor sukkerinnholdet i blodet er høyere enn normalt. Kroppen klarer ikke å produsere nok insulin eller den reagerer for svakt på det insulinet som finnes, såkalt insulinresistens. Insulin er et hormon som lages i bukspyttkjertelen og som regulerer sukkermengden i blodet (2).
Diabetesforbundet, anslår at ca. 350 000 personer i Norge har type 2-diabetes, men at om lag halvparten av disse ikke er klar over det selv. Forekomsten av type 2 diabetes er økende, med en firedobling de siste 50 årene (3).
Vedvarende høyt blodsukker er sterkt knyttet til økt risiko for nyre, øye og nervekomplikasjoner. Dette kalles for mikrovaskulære komplikasjoner. I tillegg er det økt risiko for hjerneslag, hjertesykdom og amputasjoner, som felles kalles for makrovaskulære komplikasjoner. Befolkingsstudier (epidemiologiske studier) har vist at det å senke blodsukkeret hos personer med type 2 diabetes reduserer risiko for død og sykelighet, men dette er ikke entydig bekreftet i store randomiserte kontrollerte studier (1).
Hva er behandlingsmål for type 2 diabetes?
Behandlingsmålene i de norske retningslinjene (4) er anbefalte mål som kan forhindre eller redusere utviklingen av senkomplikasjoner og sikre best mulig livskvalitet hos personer med diabetes. Livsstilendringer forsøkes først og der dette ikke er nok kan det være aktuelt med blodsukkersenkende legemiddelbehandling i tillegg. Behandlingsmålene er P-glukose (blodsukker) fastende fra 4 til 6 mmol/l, P-gluksose ikke-fastende mellom 4 og 10 mmol/l og HbA1c ≤7 %. HbA1c kalles noen ganger for langtidsblodsukker og er prosent hemoglobin A1 som er bundet med glukose; hvor prosentverdien gir et uttrykk for gjennomsnittlig blodglukosenivå de siste 6-8 ukene.
De norske retningslinjene sier at nyere studier tyder på at det ikke er mye å vinne ved å senke HbA1c < 7 % ved aggressiv bruk av blodsukkersenkende medikamenter, men at der man kan oppnå lavere verdier uten fare for hypoglykemi, bør det vurderes. Hos pasienter som har problemer med å nå behandlingsmålet på grunn av hypoglykemi episoder, bør man akseptere et høyere behandlingsmål.
Videre sier de norske retningslinjene at: ”De behandlingsverktøy som tas i bruk må individualiseres. Dersom sentrale behandlingsmål ikke nås, er det viktig med en åpen og god dialog omkring hva som kan være årsaken. Å definere individuelle behandlingsmål er viktig. For de fleste vil disse ikke skille seg fra de anbefalte ønskede verdier, men hos noen kan disse målene av forskjellige grunner være uoppnåelige. Det er da viktig at man diskuterer sammen med pasienten hvilke mål det er realistisk å sette. Generelt er det mest å oppnå ved å redusere de verdiene som ligger langt fra behandlingsmålet.”
Hva sier forskningen?
Den systematiske oversikten oppsummerer funn fra studier som har undersøkt effekten av intensiv glukosekontroll sammenliknet med vanlig glukosekontroll for personer med type 2-diabetes. Forfatterne av oversikten har brukt de definisjonene av intensiv og vanlig blodsukkerkontroll som lå til grunn i de studiene de har inkludert.
Intensiv blodsukkerkontroll ble sammenlignet med vanlig blodsukkerkontroll. Studiene viste at:
- Intensiv blodsukkerkontroll gir trolig liten eller ingen forskjell i dødelighet, kardiovaskulær dødelighet, ikke dødelig hjerteinfarkt, ikke dødelig slag og nyresvikt. Forskerne har vurdert dokumentasjonen bak disse konklusjonene til å ha middels kvalitet.
- Intensiv blodsukkerkontroll gir muligens litt færre amputasjoner. Forskerne har vurdert dokumentasjonen bak disse konklusjonene til å ha lav kvalitet.
- Intensiv blodsukkerkontroll gir flere alvorlige episoder med hypoglykemi. Forskerne har vurdert dokumentasjonen bak disse konklusjonene til å ha høy kvalitet.
Resultattabell
|
Utfall |
Vanlig blodsukkerkontroll |
Intensiv blodsukkerkontroll
|
Kvalitet på dokumentasjonen |
|
Dødelighet |
88 av 1000 |
89 av 1000 (79 til 99) |
|
|
Kardiovaskulær dødelighet |
45 av 1000 |
48 av 1000 (40 til 57) |
|
|
Ikke dødelig hjerteinfarkt |
48 av 1000 |
42 av 1000 (36 til 57) |
|
|
Ikke dødelig slag |
29 av 1000 |
28 av 1000 (23 til 34) |
|
|
Amputasjon av ben (nedre ekstremiteter) |
20 av 1000 |
13 av 1000 (9 til 19) |
|
|
Nyresvikt (end-stage renal disease) |
16 av 1000 |
14 av 1000 (11 til 17) |
|
|
Alvorlig hypoglykemier (for lavt blodsukker) |
30 av 1000 |
61 av 1000(42 til 91) |
|
|
*Tallene i parentes viser en spennvidde for tiltakets effekt. Det er 95 % sannsynlig at effekten ligger et sted innenfor denne spennvidden. |
|||
Begrensninger ved dokumentasjonen
Når vi vurderer kvaliteten på dokumentasjonen fra en systematisk oversikt, ser vi blant annet på følgende forhold:
- Hvilken type studier som er tatt med i oversikten
- Hvordan studiene er planlagt og gjennomført
- Hvorvidt resultatene fra de enkelte studiene peker i samme retning
- Om deltakerne, tiltaket som prøves ut og de utfall som måles i studiene er i overensstemmelse med spørsmålet oversikten skal besvare
- Om studiene har tilstrekkelig med data
- Om det er mulighet for at det kan foreligge publikasjonsskjevhet
Vi vurderer kvaliteten på dokumentasjonen for hvert utfall. Dokumentasjonen kan være av høy, middels, lav eller svært lav kvalitet. Jo høyere kvalitet, jo sikrere kan vi være på at effekten av et tiltak er presist anslått. Forskere som har skrevet denne systematiske oversikten har vurdert kvaliteten på dokumentasjonen for utfallene i resultattabellen. For å lese mer om begrunnelsene henvises det til oversikten.
Mer om den systematiske oversikten
Forskere i Cochrane-samarbeidet gjorde systematiske søk i aktuelle forskningsdatabaser etter studier som sammenliknet ulike prespesifiserte mål for glykemisk kontroll hos pasienter med type 2-diabetes. De fant 20 studier som ble inkludert i oversikten. Forskerne har sammenfattet resultatene uavhengig av om pasientene faktisk oppnådde behandlingsmålet eller ikke. De fleste studiene var utført i Europa og Nord-Amerika. Studielengden varierte fra tre dager til 12,5 år. Hva som var definert som intensiv diabeteskontroll varierte noe fra studie til studie, men flere hadde HbA1c <7 %, ≤6,5 % eller <6 % som mål og sammenliknet med vanlig blodsukkerkontroll i forhold til gjeldende retningslinjer der studien ble utført,
I selve den systematiske oversikten er de enkelte studiene beskrevet i forhold til hvilke legemidler de har inkludert (orale diabeteslegemidler eller insulin), hvilke behandlingsmål de undersøkte og man kan lese de enkelte resultatene. Det er i tillegg utført ulike subgruppeanalyser for blant annet ulik behandlingstid og studier gjort i vanlig praksis. Forfatterne har også laget en publikasjon tilpasset BMJ, den inneholder bare studiene gjort i vanlig praksis (1).
Forfatterne av denne systematiske oversikten har hatt fokus på type 2 diabetes. SBU, senteret som lager kunnskapsoppsummeringer i Sverige, har tidligere laget en rapport som tar for seg intensiv glukosesenkende behandling for både type 1 og type 2 diabetes (5).
Kilde
(1) Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C,Wetterslev J. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD008143. DOI: 10.1002/14651858.CD008143.pub2.
Les hele oversikten i Cochrane Library: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008143.pub2/abstract
Også publisert som Hemmingsen et al. Intensive glycaemic control for patients with type 2 diabetes: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomised clinical trials. BMJ 2011;343:d6898 . http://www.bmj.com/content/343/bmj.d6898
Andre referanser
(2) Pasientversjonen av retningslinen Diabetes – Forebygging, diagnostikk og behandling, 2010 http://helsenorge.no/Sykdomogbehandling/Sider/Diabetes/omdiabetes.aspx
(3) Type 2 diabetes. Diabetesforbundet. http://diabetes.no/Type+2-diabetes.9UFRnQ4P.ips lest 2011-09-20
(4) Diabetes – Forebygging, diagnostikk og behandling. Nasjonale faglige retningslinjer, 2009 http://www.helsebiblioteket.no/Retningslinjer/Diabetes/Forside
(5) SBU. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2010. SBU-rapport nr 196. ISBN 978-97-85413-32-4. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Intensiv-blodglukoskontroll-vid-typ-1--och-typ-2-diabetes/
Se også:
Metformin er et godt førstevalg i behandling av type 2-diabetes. Omtale av forskningsresultater, 2011: http://www.kunnskapssenteret.no/Publikasjoner/Metformin+er+et+godt+f%C3%B8rstevalg+i+behandling+av+type+2-diabetes.13604.cms