Systematisk oversikt
Tiltak for redusert tobakksbruk i lav- og mellominntektsland: Funn fra randomiserte og kvasirandomiserte studier
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Vi har systematisk gjennomgått litteratur for å identifisere randomiserte og ikke-randomiserte studier av tiltak for tobakkskontroll implementert i lav- og middelsinntekt land (LMIC).
Last ned
Hovedbudskap
I mange høyinntektsland, har det vært en økning i offentlig oppmerksomhet om skader forårsaket av tobakksrøyking, og en generell nedgang i røyking. Lav- og middelsinntekt land (LMIC) derimot, forblir et stort og sårbart marked for tobakksvarer. Veksten i røyking er ti til tjue år senere fulgt av en økning i forekomsten av ikke-smittsomme sykdommer. Det er derfor viktig at arbeidet med å kontrollere forbruket av tobakk i LMIC blir styrket. Vi har systematisk gjennomgått litteratur for å identifisere randomiserte og ikke-randomiserte studier av tiltak for tobakkskontroll implementert i LMIC.
Vi inkluderte 45 studier utført i ulike lav- og middelinntektsland. Tiltakene i studiene var stort sett rettet mot hjelp til røykeslutt og inkluderte farmakoterapi, helseundervisning rettet mot røykende gravide eller deres ektemenn, eller tiltak iverksatt i lokalsamfunnet eller gjennom kommunehelsetjenesten. Andre studier involverte skolebarn og advarsler om farene ved tobakksrøyk.
Hovedfunn
I lav- og middelinntektsland:
- Nikotinerstatningsterapi (NRT) eller bupropion kan hjelpe røykere å slutte å røyke og kan muligens redusere antall røykere.
- Helseundervisning rettet mot gravide kvinner som røyker kan sannsynligvis hjelpe kvinnene til å slutte å røyke. Tiltaket kan gi flere røykesluttforsøk eller en reduksjon i røykingen for de som fortsetter å røyke.
- Vi er usikre på effekten av helseundervisning iverksatt i kommunehelsetjenesten eller i lokalsamfunnet på røykeslutt, men helseundervisning kan redusere røykemengden.
- Skolebaserte intervensjoner kan sannsynligvis forhindre progresjon til regelmessig røyking blant ikke-røykere og de som eksperimenterer. Disse intervensjonene kan redusere mengden røyking og kan forbedre sjansene til å si nei. Skolebaserte intervensjoner har sannsynligvis en positiv effekt på kunnskap, holdninger og oppfatninger om effektene av tobakksrøyking. Vi er usikre på om skolebaserte tiltak for røykeslutt forhindrer eksperimentering med sigaretter.
Sammendrag
Bakgrunn
I mange høyinntektsland har det vært en økning i offentlig oppmerksomhet om skader forårsaket av røyking tobakk, og en generell nedgang i bruk av tobakksprodukter. Lav- og middelinntektsland (LMIC) derimot, forblir et stort og sårbart marked for tobakksvarer. Veksten i røyking blir, etter ti til tjue år, fulgt av en økning i forekomsten av ikke-smittsomme sykdommer. Det er derfor viktig at arbeidet med å kontrollere forbruket av tobakk i LMIC blir styrket. Vi har systematisk gjennomgått litteratur for å identifisere effektivitet-studier av tobakksforebyggende tiltak implementert i LMIC.
Kreftforeningen ga Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i oppdrag å vurdere tiltak for å forebygge og kontrollere bruken av tobakk i lav- og middelinntektsland. Basert på litteraturen fra randomiserte og ikke-randomiserte studier gjort i disse landene, belyser denne oppsummeringen følgende problemstilling: Hvilke tiltak er effektive for å forebygge bruk av tobakk? Hvilke intervensjoner er effektive for å stoppe bruken av tobakk for de som allerede bruker tobakksprodukter?
Metode
Vi gjorde et systematisk søk etter litteratur i CENTRAL Cochrane-databasen for referanser fra Cochrane Tobacco Addiction Group Specialised Register. Det spesialiserte registeret på tidspunktet for søket (juni 2009, oppdatert mars 2011) inneholdt studier identifisert fra MEDLINE, EMBASE, PsycLIT/PsycINFO, Science Citations Index (SCI) og Social Science Citations Index (SSCI) via Web of Science, manuelt søk og Conference abstracts. Vi søkte også i referanselistene til alle kvalifiserte artikler for eventuelle ytterligere relevante artikler. To forskere vurderte hver potensielt relevant artikkel i henhold til de på forhånd spesifiserte inklusjonskriterier listet nedenfor:
Studiedesign: Randomiserte kontrollerte studier og kvasirandomiserte kontrollerte studier (f.eks kontrollerte før- og etterstudier, avbrutte tidsserieanalyser)
Befolkning: Alle, inkludert de som røyker eller bruker tobakksprodukter; eller som er utsatt for tobakksrøyk.
Setting: Lav- og middelinntektsland
Intervensjon: Vi brukte MPOWER-rammen (WHO 2003) for å identifisere intervensjoner som: Monitor tobacco use and prevention policies, Protect people from tobacco smoke, Offer help to quit tobacco use, Warn about the dangers of tobacco, Enforce bans on tobacco advertising, promotion or sponsorship , Raise taxes on tobacco. Vi inkluderte andre intervensjoner for å redusere tilførselen av tobakk og sigaretter, og tiltak for å forebygge tobakksbruk i skolen.
Sammenligning: Ingen intervensjon, forsinket intervensjon, generell informasjon om røykeforebygging distribuert til alle deltakere, eller en intervensjon sammenlignet med en annen intervensjon
Resultat: Primærutfall – Hyppighet av røykeslutt; hyppighet av oppstart av røyking blant ikke-røykere. Sekundære utfall som for eksempel endringer i røykevaner, utbredelsen av forsøk på å slutte, endring i kunnskap om røyking, endring i sigarettsalg, tro på egen mestring, bivirkninger
Språk: Ingen restriksjoner
Vi hentet data fra inkluderte studier og vurderte ”risk of bias”. En meta-analyse ble gjennomført der det var mulig og en narrativ oppsummering der mangfoldet av det inkluderte studiene ikke tillater en meta-analyse. Vi benyttet GRADE-verktøyet for å vurdere i hvilken grad vi kunne ha tillit til effektestimatene.
Resultat
Av de 45 inkluderte studiene, var 26 randomiserte kontrollerte studier, 18 var kvasirandomiserte studier og 1 kontrollert før- og etterstudie. Vi fant ingen avbrutt tidsserie-studier. Studiene var utført i Asia (n = 26), Afrika (n = 8), Europa (n = 6) og Latin-Amerika (n = 5). Disse tiltakene gikk stort sett ut på å tilby hjelp til å slutte å røyke og inkluderte farmakoterapi (n = 7), intervensjoner rettet mot røykende gravide kvinner eller deres ektemenn (n = 3), og rådgivning og støtte for røykeavvenning levert i lokalsamfunnet eller gjennom kommunehelsetjenesten (n = 16). Andre studier involverte tiltak blant skolebarn (n = 18) og advarsler om farene ved tobakksrøyk (n = 1).
Det var dokumentasjon av lav kvalitet for at nikotinerstatning terapi (NET) og buproprion er mer effektivt enn placebo for å hjelpe røykere å slutte å røyke (3RCT, N=440, RR 2.03 95 % CI 1.30–3.19) og antakeligvis redusere røykemengden blant røykere. NET er muligens mer effektiv enn naltrexone for å hjelpe røykere å slutte (1 RCT, N=171, RR 7.21 95 % CI 2.18–23.83). Vi er usikre på om NET hjelper flere røykere å slutte enn clonidine (1 RCT, N=171, RR 1.85 95 % CI 0.89–3.83). Vi er usikre på om NET kombinert med psykologiske teknikker hjelper røykere å slutte. Vi er usikre på om NET kombinert med psykologiske teknikker hjelper røykere å slutte mer enn bare psykologiske teknikker (1 RCT, N=23, RR 1.83, 95 % CI 0.60–5.61).
Helseundervisning som er rettet mot røykende gravide kvinner hjelper antakeligvis gravide kvinner å slutte å røyke på kort sikt (1 RCT, N=492, RR 1.80 95 % CI 1.21–2.67) og kan resultere i ett eller flere røykesluttforsøk eller i reduksjon i røykemengde. Vi er usikre på om helseundervisning rettet mot ektemenn av gravide kvinner hjelper ektemannen å slutte å røyke (1 RCT, N=758, RR 1.43 95 % CI 0.77–2.66). Helseundervisning kan derimot resultere i ett eller flere røykesluttforsøk eller i reduksjon i røykemengde. Vi er usikre på effekten av helseundervisning i lokalsamfunnet eller via kommunehelsetjenesten på røykeslutt (4 RCTs, N=836, RR 2.14 95 % CI 0.77–5.95; 5 non RCTs, N=40854, RR 1.06 95 % CI 0.86–1.31). Helseundervisning kan derimot redusere mengden røyk blant røykere, kan hjelpe tro på egen mestring, og kan forbedre kunnskap og holdninger. Vi er usikre på om høyintensiv helseundervisning er mer effektiv enn lavintensiv informasjon for røykeslutt. Høyintensiv undervisning kan derimot lede til en større reduksjon i røykemengden blant røykere enn lavintensiv informasjon.
Skolebaserte intervensjoner kan muligens forhindre progresjon til regelmessig røyking blant ikke-røykere og de som eksperimenterer. Disse intervensjonene kan redusere røykemengde blant røykere og øke generelle ferdigheter i forhold til å ta valg om egen adferd. Skolebaserte intervensjoner forbedrer sannsynligvis kunnskap, holdninger og oppfatninger om effekten av tobakksrøyking. Vi er usikre på om skolebaserte intervensjoner forhindrer eksperimentering med sigaretter.
Diskusjon
Våre funn indikerer at NRT eller buproprion samt helseundervisning for gravide kvinner kan hjelpe røykere i LMIC til å slutte. Disse funnene var fra få og små studier, og det er ikke klart hvor lenge disse effektene varer. Vi er usikre på effekten av helseundervisning gitt i lokalsamfunnet eller gjennom kommunehelsetjenesten på røykeslutt. Disse funnene krever forsiktig tolkning siden studiene var heterogene og rapporterte få hendelser til sammen. Funnene kan støtte tanken om at helseundervisning må nøye orkestreres og rettes mot forskjellige nivåer i en relevant konseptuell modell. Funnene fra de skolebaserte intervensjonene kan delvis forklares med at de inkluderte studiene for det meste var blant elever på videregående skole, en periode i livet hvor det er sannsynlig at eksperimentering med tobakk vil forekomme. Vi vurderte ikke om intervensjoner rettet mot yngre elever hadde et bedre resultat enn de som rettet seg mot eldre elever som kanskje allerede har eksperimentert med sigaretter eller har blitt faste røykere.
Konklusjon
I lav- og middelinntektsland, kan nikotinerstatningsterapi eller bupropion hjelpe røykere til å slutte å røyke og antakeligvis redusere mengden røyking blant røykere. Helseundervisning som er rettet mot røykende gravide kvinner kan sannsynligvis føre til at de slutter å røyke, og kan resultere i ett eller flere røykesluttforsøk eller en reduksjon i mengden røyk. Vi er usikre på effekten av helseundervisning gitt i lokalsamfunnet eller i kommunehelsetjenesten på røykeslutt, men helseundervisning kan redusere røykemengden hos røykere.
Skolebaserte intervensjoner kan kanskje forhindre progresjon til regelmessig røyking blant ikke-røykere og de som eksperimenterer. Disse intervensjonene kan redusere mengden røyking blant de som røyker og forbedre sjansene til å avstå fra røyking. Skolebaserte intervensjoner kan sannsynligvis forbedre kunnskap, holdinger og oppfatninger om effekten av tobakksrøyking. Vi er usikre på om skolebaserte intervensjoner forhindrer eksperimentering med sigaretter. Evidensgrunnlaget er ikke veldig sterkt fordi de fleste inkluderte studiene var små, implementert over kort tid, og tidvis tok for seg forskjellige spørsmål. Det er behov for flere velutførte studier gjort i lav- og middelinntektsland, muligens med et spesielt fokus på leveringsstrategi av terapi som har vært vellykket i en høyinntektssetting. Noen intervensjoner, slik som de som retter seg mot tobakksforsyning, forbud mot tobakksreklame eller økte avgifter, trenger videre evaluering, spesielt i lav- og middelinntektsland hvor lovgivning og håndhevelse av tobakkskontroll varierer i stor grad.