Hopp til innhold

Metodevurdering

Pemetrexed som vedlikeholdsbehandling ved avansert, ikke-plateepitel, ikke-småcellet lungekreft (NSCLC)

Denne HTA-rapporten omfatter en systematisk oversikt av litteratur om effekt og sikkerhet knytet til bruk av pemetrexed sammen med støttebehandling som vedlikeholdsbehandling for pasienter med ikke-plateepitel NCSCLC.

Denne HTA-rapporten omfatter en systematisk oversikt av litteratur om effekt og sikkerhet knytet til bruk av pemetrexed sammen med støttebehandling som vedlikeholdsbehandling for pasienter med ikke-plateepitel NCSCLC.


Hovedbudskap

Omtrent 2 600 nye tilfeller av lungekreft blir diagnostisert hvert år i Norge, hvorav 80 % blir klassifisert som ikke-småcellet (NSCLC) .  Av disse får 75 % påvist lokalavansert eller metastatisk sykdom ved diagnosetidspunktet. Det finnes pasienter med lokalavansert sykdom (stadium IIIA og IIIB) som kan motta kurativ behandling. Imidlertid er lindrende cellegiftbehandling vanligst for pasienter i stadium IIIB-IV som ikke kan motta kurativ behandling men som har en god tilstand målt som ”performance status”. Femårsoverlevelse for denne gruppen er lav, på omtrent 1 %.  Pemetrexed disodium (Alimta®) har markedsføringstillatelse for vedlikeholdsbehandling av lokalavansert eller metastatisk NSCLC av typen ikke-plateepitel (ikke-skvamøs) cellehistologi hos pasienter hvis sykdom ikke har forverret seg umiddelbart etter førstelinjebehandling med platineumbasert kjemoterapi. 

Denne HTA-rapporten omfatter en systematisk oversikt av litteratur om effekt og sikkerhet knytet til bruk av pemetrexed sammen med støttebehandling som vedlikeholdsbehandling for pasienter med ikke-plateepitel NCSCLC. Den inneholder også en økonomisk evaluering av dette tiltaket sammenlignet med en strategi der kun støttebehandling blir gitt før pasientene gis andrelinjebehandling.

  • En klinisk studie ble inkludert i den systematiske oversikten, der kvaliteten på utfallsmålene ble vurdert til å være moderate og risikoen for systematiske skjevheter lav. Forekomsten av bivirkninger knyttet til pemetrexed var lav.
  • I en subgruppeanalyse av pasientene uten plateepitelkarsinom (pasienter med ikke-plateepitel NSCLC) viste pemetrexed-gruppen en bedring i median total overlevelse i forhold til placebogruppen på 5.2 måneder (15,5 måneder vs. 10,3 måneder, HR 0.70 CI 0.56 to 0.88).
  • Den økonomiske analysen var basert på en Markov modell med en tidshorisont på seks år. Analysens resulterte i en kostnad per vunnet QALY og leveår på henholdsvis NOK 770 000 og NOK 425 000.
  • Hvorvidt vedlikeholdsbehandling med pemetrexed og støttebehandling sammenlignet med støttebehandling alene kan regnes som kostnadseffektivt avhenger av om terskelen på NOK 500 000 skal gjelde for vunne kvalitetsjusterte leveår – som innebærer at den mest sannsynligvis ikke er det – eller vunne leveår, som tilsier at den mest sannsynligvis er det.
  • Resultatene må tolkes med forsiktighet siden de er basert på en subgruppeanalyse fra kun en klinisk studie

Sammendrag

Bakgrunn

Lungekreft er en av de mest vanlige krefttypene i verden og er den ledende årsak til kreftdødelighet i Norge Sykdommen er den nest mest vanlige krefttypen blant menn og den tredje mest vanlige blant kvinner. Omtrent 2 600 nye tilfeller av lungekreft blir diagnostisert i Norge hvert år, hvorav ca. 80 % blir klassifisert som ikke-småcellet (non-small cell lung cancer NSCLC). Av disse har omtrent 75 % lokalavansert eller metastatisk sykdom ved diagnosetidspunktet. Hovedtypene av NSCLC er plateepitelkarsinom (skvamøs karsinom). adenokarsinom og storcellet karsinom. Selv om NSCLC er forbundet med røyking i omtrent 90 % av tilfellene kan en finne adenokarsiomer hos pasienter som aldri har røykt. Pasienter i tidlig eller lokalt stadium av NSCLC kan bli kurert med kirurgi, ofte i kombinasjon med kjemoterapi og av og til strålig. Det finnes også pasienter med lokalavansert NSCLC (stadium IIIA og IIIB) som kan motta kurativ behandling. Reseksjonskirurgi kan være aktuelt for noen få pasienter (stadium IIIA) og kurativ strålebehandling for andre (stadium IIIB).  Svekket lungefunksjon, stort tumorvolum, dårlig performance status og andre faktorer er med på å forklare hvorfor mange pasienter ikke er kandidater for kurativ behandling. Slike pasienter blir tilbudt palliativ kjemoterapi og/eller palliativ stråling. Palliativ kjemoterapi er den vanligste behandlingen for pasienter I stadium IIIB-IV som ikke kan motta kurativ behandling og hvis pasientens tilstand (performance status) er god (0-2). Femårsoverlevelsesrate for disse pasientene er lav, på rundt 1 %.

Pemetrexed disodium (Alimta®) har markedsføringstillatelse for vedlikeholdsbehandling av lokalavansert eller metastatisk NSCLC av typen ikke-plateepitel (ikke-skvamøs) cellehistologi hos pasienter hvis sykdom ikke har forverret seg umiddelbart etter førstelinjebehandling med platineumbasert kjemoterapi.  Det anslås at mellom 100 og 200 pasienter kan være aktuelle for denne type behandling med pemetrexed i Norge hvert år.

Evaluering av klinisk dokumentasjon

Vi utførte et systematisk søk etter litteratur I følgende databaser:

  • The Cochrane Library; CENTRAL, NHS EED
  • Centre for Reviews and Dissemination (CRD); NHS EED
  • Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R) 1950 to present
  • EMBASE (Ovid) 1980 to present 

Inklusjonskriterier

Populasjon: Pasienter med ikke-småcellet lungekreft (non small cell lung cancer, NSCLC)

Intervensjon: Vedlikeholdsbehandling med pemetrexed

Komparator: “Watchful waiting” (ekspektans), standardbehandling

Utfall: Total overlevelse, progresjonsfri overlevelse, sykdomskontrollrate, bivirkninger og livskvalitet.

To forskere identifiserte studier uavhengig av hverandre og vurderte kvaliteten på dokumentasjonen. Vi identifiserte 395 titler i litteratursøket. Av disse ble 13 titler vurdert til å være potensielt relevante slik at fulltekstversjoner ble gjennomgått.  Til slutt viste det seg at det bare en studie som tilfredstilte inklusjonskriteriene. Dette var fase III multisenter, dobbeltblind, randomisert kontrollert studie (JMEN studien) publisert av Ciuleanu et al. 2009. Studien undersøkte den kliniske nytten av vedlikeholdsbehandling med pemetrexed og støttebehandling (best supportive care, BSC) sammenlignet med støttebehandling alene for lokalavansert eller metastatisk NSCLC.  Vi vurderte risikoen for systematiske skjevheter I studien som lav.

Median progresjonsfri overlevelse var signifikant lenger med pemetrexed (4,3 måneder) sammenlignet med placebo (2,6 måneder), HR 0,50 (KI 0,42 til 0.61, P <0.0001). Sikkerhetsdata viste at pasienter I pemetrexed-gruppen hadde statistisk signifikante høyere forekomster av 3. og 4. grads bivirkninger.  Både fatigue (slapphet) og nøytropeni forekom relativt oftere i pemetrexed-gruppen, og relativt flere pasienter mottok erytropoiese-stimulerende legemidler. Ingen pemetrexed-relaterte dødsfall ble observert. Generelt var pemetrexed godt tolerert. 

I en subgruppeanalyse av de 326 pasientene med ikke-plateepitel NSCLC som fikk pemetrexed og de 156 pasientene med ikke-plateepitel NSCLC som fikk placebo var median progresjonsfri overlevelse signifikant lenger med pemetrexed (4,7 måneder)sammenlignet med placebo (2,6 måneder), HR 0.47 (CI 0.37-0.6), P <0.00001). Pemetrexed-gruppen viste en forbedring i median total overlevelse i forhold til placebogruppen på 5,2 måneder (15,5 måneder vs. 10.3 måneder, HR 0.70 CI 0.56 to 0.88.) Sikkerhetsprofilen til pemetrexed innenfor denne histologiske subgruppen var konsistent med profilen til hele populasjonen.  Kvalitetsvurderingsverktøyet GRADE ble brukt til å vurdere kvaliteten til evidensen knyttet til hvert enkelt utfall. Resultatene av vurderingen var at effektutfallene ble vurdert til å være av moderat kvalitet og sikkerhetsutfallene ble vurdert til å være av lav kvalitet.

Økonomisk evaluering

Vi utførte en cost-utility analyse (kostnad per QALY analyse) der relevante kostnader og effekt ble uttrykt i henholdsvis norske kroner i 2011-priser og vunne kvalitetsjusterte leveår (QALYs).  Effekt ble I tillegg beregnet I form av vunne leveår. Analysen ble utført fra et helsetjenesteperspektiv og både kostnader og effekter ble diskontert med en årlig rate på 4 % i tråd med norske retningslinjer. Vi konstruerte en Markov modell med en tidshorisont på 6 år og sykluser på 3 uker. Effektdata i form av ”tid-til-hendelse” data for total og progresjonsfri overlevelse for pasienter med ikke-plateepitel NSCLC pasienter ble utlevert fra Eli Lilly, firmaet som innehar markedsføringstillatelsen for pemetrexed. Kostnader ble beregnet på grunnlag av norske kilder. I mangel av en eksplisitt uttrykt terskelverdi for kostnadseffektivitet i Norge anvendte vi NOK 500 000 per vunnet QALY da denne verdien har blitt foreslått av Helsedirektoratet som et midlertidig anslag. 

Våre resultater viser at behandling med pemetrexed + støttebehandling (BSC) for en gjennomsnittspasient innebærer en merkostnad på omtrent 190 000 NOK, 0,25 vunne QALYs og 0, 44 vunne leveår i forhold til behandling med BSC alene. Kostnadseffektivitetsbrøken (ICER) for en vunnet QALY var dermed på NOK 770 000 som er klart høyere enn den foreslåtte terskelverdien på NOK 500 000 nevnt ovenfor. Det synes ikke å finnes noen anbefalt terskelverdi md hensyn til vunne leveår i norsk helsesektor. Dersom man anvender den samme grensen på NOK 500 000 vil kostnadseffektivitetsbrøken for vunne leveår (ICER) på omtrent NOK 425 000 være innenfor det akseptable området. Sensitivitetsanalyser viste at selv om det er en god el usikkerhet knyttet til livskvalitetsdata og kostnader knyttet til støttebehandling (BSC) har disse variablene bare en marginal innflytelse på resultatet. Resultatene var mest følsomme med hensyn til variasjon i effektdata målt som totaloverlevelse samt kostnadene knyttet til innkjøp og administrasjon av pemetrexed.

Konklusjon

Vedlikeholdsbehandling med pemetrexed og støttebehandling (BSC) synes å være godt tolerert og fører til en økning i median total og progresjonsfri overlevelse sammenlignet med et regime av støttebehandling alene for pasienter med ikke-plateepitel NSCLC. En slik behandling innebærer en kostnad per vunnet QALY og vunnet leveår på henholdsvis omtrent NOK 770 000 og NOK 425 000.  Hvorvidt vedlikeholdsbehandling med pemetrexed og støttebehandling sammenlignet med støttebehandling alene kan regnes som kostnadseffektivt avhenger av om terskelen på NOK 500 000 skal gjelde for kvalitetsjusterte leveår – som innebærer at den mest sannsynligvis ikke er det - eller leveår, som tilsier at den mest sannsynligvis er det.  Resultatene må tolkes med forsiktighet siden de er basert på en subgruppeanalyse fra kun en klinisk studie.

Om publikasjonen

  • Utgitt: 2012
  • Forfattere: Movik E, Juvet LK, Hamidi V, Sæterdal, I, Harboe, I, Klemp M.
  • ISSN elektronisk: 1890-1298
  • ISBN elektronisk: 978-82-8121-466-8