Systematisk oversikt
Listelengde og kvalitet i fastlegeordningen
Systematisk oversikt
|Oppdatert
Denne oversikten er tenkt som en del av dokumentasjonsgrunnlaget til vurderinger av fastlegers listelengde.
Hovedbudskap
Fastlegeordningen ble innført i Norge 1. juni 2001. I høringsutkast til ny fastlegeforskrift som ble fremlagt den 21.12.11, har man blant annet foreslått å regulere listelengden ved å sette et maksimalt listetak på 2500 personer. Videre er det foreslått at kommunen har ensidig adgang til å justere kortere lister opp til 1500 ved behov ved fulltids kurativ praksis. Det er i dag usikkert om det er sammenheng mellom listelengde og kvalitet i helsetjenesten.
Denne oversikten er tenkt som en del av dokumentasjonsgrunnlaget til vurderinger av fastlegers listelengde.
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk i oppdrag av Helsedirektoratet å oppsummere forskning om følgende problemstilling: Hva er effekten av antall innbyggere en fastlege har på sin liste på kvaliteten av de tjenester som ytes? Både fastleger og andre allmennleger med ansvar for en definert listepopulasjon ble inkludert.
Vi har søkt systematisk etter:
- Systematiske oversikter, randomiserte kontrollerte studier, kontrollerte studier og avbrutte tidsserier som undersøker effekt av fastlegers listelengde på kvaliteten av tjenestene som ytes (hovedformål)
- Studier som har vurdert fastlegers listelengde i relasjon til kvaliteten av tjenestene som ytes (for eksempel tverrsnittsstudier)
Vi har ikke funnet forskning som vurderer effekt av fastlegers listelengde på kvaliteten av tjenestene som ytes. Vi kan derfor ikke konkludere om kort eller lang pasientliste gir noen forskjell i kvalitet på tjenester som ytes av fastleger.
Vi har imidlertid funnet 91 studier som, selv om de ikke har evaluert effekt, har undersøkt mulige sammenhenger mellom fastlegers listelengde og kvaliteten av de tjenestene som ytes. Av disse er seksten norske register- og tverrsnittsstudier. Vi har presentert studiene, gjengitt resultatene og tydeliggjort at det er stor variasjon i problemstillinger, hvordan studiene er gjennomført og i hvilken setting. Det er vanskelig å besvare spørsmål om sammenhenger med register- og tverrsnittsstudier. Vi fant i tillegg stor variasjon i resultatene, noe som betyr at resultatene er for usikre til å kunne besvare om listelengde påvirker kvalitet av tjenester. Ingen av studiene vurderte hva som er optimal listelengde i forhold til kvalitet på helsetjenester.
Sammendrag
Bakgrunn
Fastlegeordningen ble innført 1. juni 2001. Bedre tilgjengelighet og bedre kvalitet i allmennlegetjenesten var blant begrunnelsene for innføringen av fastlegeordningen.
Helse- og omsorgsdepartementet konkluderte i sin statusrapport i 2004, ”Erfaringer med fastlegeordningens første 2 år”, med at ”fastlegeordningen fungerer meget bra” men også at det var ”avdekket svakheter”. I 2006 publiserte Norges forskningsråd rapporten ”Evaluering av fastlegereformen 2001-2005”. Den baserte seg først og fremst på resultater fra en rekke forskningsprosjekter med vekt på de fire hovedevalueringsområdene legedekning, tilgjengelighet, kontinuitet og effektivitet i fastlegeordningen. En rekke av publikasjonene omtalte fastlegers listelengde, - også mulige sammenhenger mellom listelengde og tjenester som ytes av fastleger.
Helse- og omsorgsdepartementet sendte utkast til revidert fastlegeforskrift på høring 21.12.2011. I arbeidet med ny fastlegeforskrift har man blant annet foreslått regulering av listelengden ved å sette et maksimalt listetak på 2500 personer. Videre er det foreslått at kommunen har ensidig adgang til å justere kortere lister opp til 1500 ved behov ved fulltids kurativ praksis. Det er i dag et usikkert forhold mellom listelengde og kvalitet i tjenesten. Finnes en optimal listelengde? Denne oversikten er tenkt som en del av dokumentasjonsgrunnlaget til vurderinger av fastlegers listelengde.
Helsedirektoratet, divisjon primærhelsetjenester/avd. allmennhelsetjenester, ønsket en systematisk oversikt som ser på effekten av listelengde på kvaliteten av de tjenester som ytes av fastleger. Både fastleger og andre allmennleger med ansvar for en definert pasientpopulasjon ble studert.
Denne systematiske oversikten har som formål å identifisere og evaluere dokumentasjon om effekt av fastlegers listelengde på kvaliteten av fastlegenes tjenester. Et sekundært formål var å beskrive forskningsdokumentasjon som har vurdert mulige forbindelser mellom listelengde og kvalitetsparametre.
Metode
Vi søkte den 25. og 26.02 i følgende databaser:
- EMBASE
- MEDLINE
- Cochrane Library
To personer leste uavhengig av hverandre, titler og sammendrag fra litteratursøkene og valgte ut artikler som skulle leses i fulltekst. Vi vurderte deretter relevans av de utvalgte artiklene basert på våre inklusjonskriterier. Våre inklusjonskriterier (PICO) for hovedproblemstillingen, effekt av fastlegers listelengde, var:
|
Populasjon |
Fastleger (allmennleger som er knyttet til en definert populasjon) |
|
Intervensjoner |
Listelengde/størrelse på pasientgrunnlag |
|
Sammenlikning |
Annen listelengde/størrelse på pasientgrunnlag |
|
Utfall |
Kvalitet i fastlegeordningen/allmennhelsetjenesten. Utfallene var avhengig av hva studiene hadde definert som kvalitetsmål. Det kunne for eksempel dreie seg om kapasitet, kontinuitet, tilgjengelighet, konsultasjonslengde, antall konsultasjoner per innbygger på liste, type konsultasjoner, ventetid/liste, bruk av legevakt, henvisninger/henvisningspraksis, ressursutnyttelse, innleggelser, unngåtte innleggelser, samordning, innbyggere som bytter fastlege, pasientutfall, pasienttilfredshet, brukerinvolvering, virkningsfulle tjenester, uønskede hendelser, trygge og sikre tjenester, arbeidsbyrde/mengde pr uke, arbeidstilfredshet, kostnader |
|
Studiedesign |
Systematiske oversikter av høy kvalitet. Dersom vi ikke fant systematiske oversikter av høy kvalitet, ville vi ha inkludert randomiserte kontrollerte forsøk, ikke-randomiserte kontrollerte forsøk, kontrollerte før-og-etter studier, avbrutte tidsserier |
|
Språk |
Publikasjoner på engelsk og skandinavisk ble inkludert |
Kvalitetsparametrene vi ønsket å vurdere tok utgangspunkt i at god kvalitet på tjenester innebærer at de er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukere og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte og at de er tilgjengelige og rettferdig fordelt.
Formålet var å evaluere effekt av listelengde på kvalitetsparametre. Vi forventet et begrenset tilfang av litteratur, og formulerte derfor et sekundært formål om å beskrive forskning som har vurdert en mulig sammenheng mellom listelengde og kvalitetsparametre.
Vi brukte følgende fremgangsmåte for å beskrive forskning som hadde vurdert en mulig sammenheng mellom listelengde og kvalitetsparametre:
- Samme populasjon, intervensjon, sammenlikning og utfall som for effektspørsmålet (se over)
- Ingen begrensinger på studiedesign, dvs. vi søkte uten filter og vil blant annet ha identifisert registerstudier, tverrsnittsstudier, kohortstudier, ukontrollerte longitudinelle studier, pasientserier, økonomiske evalueringer og kvalitativ forskning
- Minst to av oss gikk uavhengig av hverandre gjennom alle titler og sammendrag fra litteratursøket. Mulig relevante artikler ble vurdert i fulltekst av to personer uavhengig av hverandre i henhold til inklusjonskriteriene
- Vi sorterte de relevante studiene inn i to hovedgrupper: fastlegers listelengde og praksislistelengde
- Vi har ikke kvalitetsvurdert studiene.
- Vi presenterte resultater i tabellform. En av oss hentet ut data fra de aktuelle studiene, og en annen sikret at all relevant informasjon var korrekt hentet ut og tatt med
Ved uenighet om noe av det ovenstående, trakk vi inn en tredje medarbeider for avklaring.
Vi søkte også etter ”grå litteratur”. Grå litteratur er resultater fra studier og oversikter presentert på konferanser og i rapporter utgitt av enkeltinstitusjoner, og disse publiseres ikke alltid i tidsskrift og blir derfor ofte ikke gjort tilgjengelig i databaser.
Resultat
Litteratursøket resulterte i 3765 unike referanser med et tillegg på 41 referanser fra ”grå” litteratur. Vi innhentet 518 publikasjoner for nærmere gjennomgang i fulltekst.
For vårt hovedformål, å evaluere effekt av fastlegers listelengde, fant vi ingen publikasjoner som tilfredsstilte våre inklusjonskriterier.
For vårt sekundære formål, å beskrive forskning som har vurdert en mulig sammenheng mellom fastlegers listelengde og kvalitet på tjenester som ytes, inkluderte vi 91 studier. Majoriteten av studiene var norske, danske, nederlandske og britiske register- og tverrsnittsstudier. 55 studier hadde undersøkt leger med personlig liste, mens 36 studier hadde undersøkt praksisliste/fellesliste og kvalitet på helsetjenester. Artiklene er presentert i tabellform i vedleggene 2 og 3. Der har vi beskrevet studiene, gjengitt resultatene deres og tydeliggjort at det er stor variasjon i hva som har blitt studert, hvordan dette er gjort og i hvilken setting. Blant temaene som var studert i relasjon til fastlegers listelengde var:
- generell kvalitet
- henvisningspraksis, forskrivninger, sykmeldinger
- pasienttilfredshet
- konsultasjonslengde, ventetid, tilgjengelighet
- legerelaterte utfall (arbeidsbelastning, arbeidstilfredshet)
- effektivitetsmål (ressurs, kostnader)
På grunn av tidsrammen for denne systematiske oversikten, var 22 bestilte fulltekstartikler for mulig inklusjon i tabellene i vedlegg 2 og 3 enda ikke mottatt ved ferdigstillelse (10.04.2012), vedlegg 5.
Diskusjon
Vi har ikke funnet forskningsstudier som vurderer effekt av fastlegers listelengde på
kvaliteten av tjenestene som ytes. Vi søkte bredt i sentrale databaser og med inkluderende søkeord, og et stort antall artikler ble lest i fulltekst. Vi anser det som lite sannsynlig, men kan ikke utelukke at det finnes effektstudier vi ikke har identifisert i litteratursøket eller ”grå litteratur” som ikke er indeksert i databasene vi har søkt i.
Vi fant 91 studier som, selv om de ikke har evaluert effekt, har undersøkt en mulig sammenheng mellom fastlegers listelengde og kvaliteten av de tjenestene som ytes. Av disse var seksten norske register- og tverrsnittsstudier. Resultatene fra disse studiene er vanskelige å tolke og å bruke som grunnlag for konklusjoner. Vi anser det likevel som nyttig å gi en oversikt og en samlet presentasjon av de studiene som har vært tilgjengelige for oss.
Det er vanskelig å besvare spørsmål om sammenhenger med register- og tverrsnittsstudier. Vi fant i tillegg stor variasjon i resultatene, noe som betyr at resultatene er for usikre til å kunne besvare om listelengde påvirker kvalitet av tjenester. Ingen av studiene vurderte hva som er optimal listelengde i forhold til kvalitet på helsetjenester.
Konklusjon
Vi har ikke funnet forskning som vurderer effekt av fastlegers listelengde på kvaliteten av tjenestene som ytes. Vi kan derfor ikke konkludere om kort eller lang pasientliste gir noen forskjell i kvalitet på tjenester som ytes av fastleger.
Vi har funnet 91 studier som, selv om de ikke har evaluert effekt, har undersøkt en mulig sammenheng mellom fastlegers listelengde og kvaliteten av de tjenestene som ytes. Resultatene er usikre, og kan ikke besvare om listelengde påvirker kvalitet av tjenester. Resultatene viser at det er stor variasjon i hva som har blitt studert, hvordan dette er gjort og i hvilken setting. Ingen av studiene vurderte hva som er optimal listelengde i forhold til kvalitet på helsetjenester.